Risque cardiovasculaire du diabétique de type 1

Malgré la relative rareté des données concernant le diabétique de type 1 (DT1), comparativement au type 2 (DT2), la connaissance du risque cardiovasculaire s’est enrichie grâce au suivi de cohortes. L’étude de Pittsburg, qui a suivi durant 30 ans des diabétiques ayant débuté la maladie dans l’enfance, montre 15 % d’événements cardiovasculaires, sans amélioration au fil du temps, alors que les complications microangiopathiques ont eu tendance à diminuer1. Le suivi de la cohorte britannique dans la base de données des médecins généralistes sur une population plus large (7 500 DT1 appariés, chacun, à 5 non-diabétiques), sans pathologie cardiovasculaire initialement, montre sur un suivi de 7 ans un sur-risque de morbi-mortalité2. Quant aux DT1 à révélation tardive (> 30 ans), leur risque de mortalité globale et cardiovasculaire est proche de celui des DT2 sur un suivi de 20 ans3.   Quels sont les déterminants du risque cardiovasculaire ?   L’hyperglycémie joue un rôle prédominant en influant sur les facteurs de risque traditionnels ou non et sur la survenue des complications microangiopathiques, en particulier la néphropathie et la neuropathie autonome cardiaque. L’âge et l’existence d’un tabagisme exercent une influence certaine, de même que les anomalies lipidiques, présentes chez près d’un tiers des DT1 âgés de 17 à 36 ans. La dyslipidémie du DT1 prend une forme plus subtile que celle du DT2, comme l’a décrit B. Vergès4 (tableau). Avec l’avancée du diabète et de l’âge, les facteurs de risque classiques font leur apparition, en particulier chez les patients bénéficiant d’une insulinothérapie intensive, comme le montre le suivi de la cohorte DCCT EDIC : surpoids, dyslipidémie, hypertension artérielle et syndrome métabolique (chez 45 % à 9 ans de suivi), dont la valeur prédictive d’événements cardiovasculaires a été soulignée par plusieurs études. L’hyperglycémie, un paramètre déterminant du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire   Dans l’étude DCCT EDIC, le risque relatif d’événements cardiovasculaires a été réduit de 42 %, celui d’IDM, AVC et décès cardiovasculaires de 57 % dans le groupe de traitement intensif, comparativement au traitement conventionnel à 6 ans de suivi. Cette étude a également montré que deux paramètres sont déterminants : l’existence d’une néphropathie qui multiplie le risque cardiovasculaire par 3 et le contrôle glycémique (toute augmentation de 10 % de l’HbA1c multiplie le risque par 25 %). L’hyperglycémie peut affecter le pronostic cardiovasculaire par le biais des complications microangiopathiques, notamment la neuropathie autonome cardiaque dont l’incidence est bien corrélée à la dégradation de la fonction rénale. Une partie des bénéfices du contrôle glycémique intensif pourrait en fait être redevable à la prévention de ces complications (diminution de 31 % dans le groupe de traitement intensifié de l’étude DCCT EDIC). Il est possible que la microangiopathie favorise une dysfonction endothéliale plus diffuse. D’autres mécanismes peuvent expliquer l’effet délétère de l’hyperglycémie. Celle-ci est capable d’interagir avec la plupart des processus de l’athérosclérose en fragilisant les lipoparticules et les agents de la coagulation, en favorisant la dysfonction endothéliale et l’inflammation. Ainsi, sous l’effet du déséquilibre glycémique, les monocytes expriment des récepteurs qui favorisent le développement de cellules spumeuses et augmentent leur capacité de captation des LDL oxydées. À l’échelon moléculaire, intervient la formation de produits avancés de la glycation (AGE), dont le taux plasmatique est variable selon les patients – d’où l’hétérogénéité du pronostic chez les patients DT1 – et corrélé au risque d’événements cardiovasculaire et à la mortalité totale, tout comme le taux plasmatique du récepteur soluble de ces produits (RAGE).   En pratique   L’évaluation du risque cardiovasculaire chez le diabétique de type 1 doit prendre en compte l’âge, l’ancienneté du diabète et la qualité de l’équilibre glycémique. Il faut dépister précocement l’apparition des facteurs de risque traditionnels (HTA, dyslipidémie, tabagisme) et identifier la prédisposition au syndrome métabolique (antécédents familiaux de diabète de type 2, prise de poids). Le dépistage précoce des complications microangiopathiques inclut : - la recherche d’une néphropathie par la surveillance de la protéinurie ; - la surveillance oculaire pour dépister une rétinopathie, dont la forme proliférante est un marqueur stable du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire chez le diabétique de type 1 ; - le dépistage d’une neuropathie autonome - cardiaque, dont le caractère systématique reste débattu. Les études longitudinales témoignent d’une amélioration du pronostic micro- et macroangiopathique des diabétiques de type 1 depuis les dernières décennies, laquelle contraste avec l’augmentation du nombre de nouveaux cas de DT1 chez l’enfant en Europe.