Que dire ... à un patient qui va faire une épreuve d’effort ?

Tout le monde peut-il faire le test ?   La pratique d’une épreuve d’effort est sous-tendue par cette première question. La réponse est non, mais autant s’en rendre compte avant d’envoyer un patient : un sujet fatigué, âgé et sédentaire, ou dont la mobilité est réduite (obésité, BPCO avec une dyspnée invalidante, amputation appareillée, lésions des membres inférieurs en cours de traitement avec pansements, arthrose entravant tout effort), n’est pas un candidat idéal et le médecin y pense en général. Deux cas fréquents semblent méconnus : – celui du patient avec une artérite des membres inférieurs symptomatique qui sera incapable de pédaler, – celui du patient ayant une HTA mal contrôlée avec des chiffres tensionnels de base élevés, chez lequel l’épreuve sera interrompue (et donc ininterprétable) devant un profil tensionnel d’effort justifiant l’arrêt. Première étape : expliquer au patient pourquoi lui est proposé un test d’effort, avec des termes compréhensibles. Le but de cet examen est : – soit d’établir un diagnostic d’angor, – soit d’évaluer un angor déjà diagnostiqué, – soit de dépister une ischémie myocardique silencieuse. La SFC, en collaboration avec l’ALFEDIAM, a d’ailleurs élaboré des recommandations en 2004 sur le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse chez les diabétiques, qui précisent que l’épreuve d’effort est l’examen diagnostique pivot. Le principe du test est « d’augmenter le travail du cœur en augmentant la consommation en oxygène tout en enregistrant en permanence votre électrocardiogramme pour en détecter d’éventuelles anomalies ». Il paraît important de préciser d’emblée au patient qu’une épreuve d’effort anormale sera très probablement complétée par d’autres investigations pour confirmer le diagnostic suspecté, localiser le(s) site(s) des lésions et envisager un geste de revascularisation. Si revascularisation il y a, lui préciser qu’une coronarographie est nécessaire et qu’il s’agit d’un examen plus invasif. Ainsi, le test d’effort doit se concevoir avec l’idée que des explorations ultérieures seront possiblement nécessaires et dans un délai raisonnable. Deuxième étape : expliquer comment se déroule le test en pratique. - Dans tous les cas, l’épreuve d’effort sera réalisée par un cardiologue dans une structure spécialisée. Dire au patient de prévoir 2 à 3 heures de son temps pour réaliser ce test et en avoir le résultat. - Lui expliquer qu’il devra marcher très rapidement, voire courir sur un tapis roulant ; ou aussi pédaler sur un vélo : si le choix entre tapis roulant ou vélo est possible, il est impératif de donner la préférence au moment de la programmation du test (par exemple, en cas d’arthrose des genoux, certains patients préfèrent le tapis roulant ; à l’inverse, certaines femmes qui pratiquent le vélo d’appartement préféreront effectuer l’épreuve sur un vélo). Dans tous les cas, l’examen nécessite la collaboration active (à dire au patient) pour obtenir un test maximal selon ses capacités. Autant préciser d’emblée au patient de se vêtir « relax » et de venir muni de chaussures confortables. Des électrodes autocollantes ou aspirantes seront posées sur le thorax, après rasage si nécessaire. - Préciser au patient qu’un dialogue s’établira avec le cardiologue car, lors de l’effort, il lui sera demandé si tout va bien et s’il ne ressent pas de douleur. Les pressions artérielles seront étroitement surveillées et le tracé ECG sera analysé. - Des prélèvements sanguins peuvent également être réalisés, avec son accord, pendant les tests. Parfois, un masque facial ou un embout buccal avec pince-nez est posé pour mesurer les gaz expirés. - L’informer que l’effort fourni sera bref et intense, mais lui rappeler une fois encore que le succès du test dépend de sa collaboration, faute de quoi l’épreuve serait ininterprétable, donc inutile, donc coûteux. Troisième étape : répondre à la question : « le test d’effort comporte-t-il des risques ? »Il est vrai que tout examen médical comporte un risque dont le patient doit être informé. Pour ce qui est de l’épreuve d’effort, la SFC estime que les risques sont peu fréquents (trouble du rythme cardiaque, malaise, chute, complications articulaires ou musculaires). Les complications graves sont très exceptionnelles (infarctus, arrêt cardiaque, accident vasculaire cérébral, décès). Cependant, cette épreuve se déroulera dans une salle adaptée et sous surveillance. Un matériel de réanimation sera disponible. Préciser au patient qu’il est invité au cours de l’épreuve à signaler tout symptôme particulier ou inhabituel. Si le patient est coronarien connu ou suspecté, il n’est pas exclu qu’apparaissent au cours du test des douleurs transitoires dans la poitrine qui doivent être signalées. Ces douleurs passent généralement rapidement, même s’il est parfois nécessaire d’administrer de la trinitrine sublinguale ou d’hospitaliser pour une surveillance. Ainsi, une surveillance pendant, mais aussi plusieurs minutes après la fin de l’épreuve, est réalisée. Préciser pour conclure que le rapport bénéfice/risque est toutefois en faveur de la pratique de l’épreuve d’effort…   Quatrième et dernière étape Les points complémentaires et pourtant indispensables.- Informer le patient qu’une notice explicative est fournie et un consentement éclairé est à signer, comme c’est maintenant la règle avant la réalisation d’explorations cardiologiques. Cela ne décharge pas les équipes médicales de leur responsabilité (qui ont commenté ces informations générales en les rapportant à la situation particulière du patient) mais cela indique qu’il a compris les différentes modalités du test et pris connaissance des risques et des avantages, que toute question posée a fait l’objet d’une réponse satisfaisante et compréhensible. Le consentement est signé en deux exemplaires, dont un lui est remis tandis que l’autre est conservé dans son dossier. - La liste des médicaments au moment de la programmation du test est, en général, demandée. Il n’est pas exclu que des modifications de traitement soient proposées avant de pratiquer l’épreuve, comme ne pas prendre de médicaments bradycardisants le jour de l’épreuve (vérapamil, diltiazem, voire bêtabloquants prescrits pour une HTA lorsqu’il s’agit d’un test de dépistage, quitte à modifier le traitement antihypertenseur pour éviter tout déséquilibre) : dire au patient de ne pas oublier de faire ces changements avant le test. Le patient doit, de toute façon, apporter la liste de ses médicaments au cardiologue (la dernière ordonnance par exemple). - De la même façon, tout examen complémentaire de la sphère cardiaque (ancienne coronarographie, épreuve d’effort, scintigraphie myocardique) est à apporter au cardiologue s’il s’agit d’un premier rendez-vous. - Il vaut mieux éviter de fumer dans les heures qui précèdent l’examen. - Préciser qu’il n’est pas nécessaire d’être à jeun le jour du test mais qu’une alimentation raisonnable est quand même conseillée en raison de l’effort. Si le patient est diabétique, traité par insuline ou médicaments hypoglycémiants, il lui est conseillé d’avoir des pierres de sucre sur lui, à fortiori ce jour-là, de renforcer l’autosurveillance glycémique (penser à vérifier la glycémie avant et après le test d’effort avant son départ), ce qui impose qu’il apporte son lecteur de glycémie s’il en a un. - Apporter la carte vitale. - En cas de maladie 48 heures avant de réaliser le test d’effort, il est impératif que le patient et/ou son médecin évalue s’il sera capable de réaliser un effort ; dans la négative, responsabiliser le patient en lui demandant de reporter le plus vite possible son rendez-vous afin que quelqu’un d’autre puisse en bénéficier.   Combien coûte une épreuve d’effort ?   Beaucoup trop cher si l’épreuve est ininterprétable… Sinon, le coût du test est compris entre 76 et 80 euros, et il est remboursé par la Sécurité sociale. Il ne nécessite pas d’entente préalable et autorise le remboursement des frais de déplacement.