Prise en charge du diabète de type 2 - Phase initiale

La prise en charge thérapeutique doit être précoce et globale avec un objectif double : normalisation de la glycémie et correction des facteurs de risque cardiovasculaires.   Trois périodes peuvent être différenciées : la phase précoce de découverte du diabète, l’escalade thérapeutique médicamenteuse et l’insulinothérapie. Dans cette première partie, seule sera traitée la phase initiale ; les deux autres feront l’objet d’un article dans les numéros suivants.   Planification alimentaire et lutte active contre la sédentarité   À chaque étape, la prise en charge non médicamenteuse, par une intervention sur la diététique et l’hygiène de vie est essentielle. L’évaluation et la modification réaliste des habitudes de vie concernant l’alimentation et l’activité physique constituent la première étape du traitement du diabète. La prise en charge diététique comporte la correction des principales erreurs alimentaires qualitatives, en réduisant : – les lipides surtout saturés,   – les sucres simples, – la consommation d’alcool. Chez les sujets en surpoids ou obèses (indice de masse corporelle > 25 ou 30 kg/m2), une perte de poids, même limitée (5 % du poids corporel), dans les 3 à 6 premiers mois apporte un bénéfice glycémique très significatif, justifiant la mise en place d’un régime modérément hypocalorique.   Le recours à une éducation diététique individuelle par une diététicienne ou, si possible, en groupe doit être envisagée après prise en charge médicale si les objectifs ne sont pas atteints. L’activité physique consiste en des modifications réalistes du mode de vie quotidien et autant que possible repose sur 3 heures par semaine d’activité plus intensive adaptée au profil des patients.   Objectif glycémique À la phase précoce du diabète, il est recommandé de rechercher d’emblée et de maintenir durablement la quasi-normalisation glycémique avec un objectif d’HbA1c < 6,5 %.     Après 3 à 6 mois de règles hygiénodiététiques   - Après 3 mois, si l’hyperglycémie est plus importante, le taux d’HbA1c dicte l’attitude thérapeutique (figure 1) : – HbA1c < 6 % : poursuite des règles hygiénodiététiques avec surveillance de l’HbA1c. – HbA1c entre 6 et 6,5 % et c’est nouveau : si la prise en charge hygiénodiététique a été bien conduite et suivie de façon satisfaisante, il est actuellement recommandé de prescrire de la metformine, à posologie croissante guidée par la tolérance selon des paliers de 15 jours à 1 mois. En cas d’intolérance avérée ou de contre-indication à la metformine, on peut utiliser un inhibiteur des alpha-glucosidases. – HbA1c > 6,5 % : un traitement médicamenteux par mono-thérapie doit être débuté en priorité par la metformine, quel que soit l’indice de masse corporelle, et en cas d’intolérance ou de contre-indication par les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase.  Si l’IMC est < 27 kg/m2,  on pourra opter en première intention pour un insulinosécréteur (sulfamide ou glinide), principalement si l’hyperglycémie est plus marquée et le risque hypoglycémique plus faible. La posologie croissante en monothérapie sera guidée par la tolérance et l’efficacité de la molécule.   Les mesures hygiénodiététiques doivent être réévaluées et poursuivies. L’efficacité du traitement est appréciée sur l’HbA1c prescrite tous les 3 mois. L’objectif est une HbA1c < 6,5 %. Figure 1. Conduite à tenir initiale chez un diabétique de type 2, diagnostiqué précocement et dont l’hyperglycémie est modérée. CI : contre-indications ; EI : effets indésirables. - Dans un même temps, une prise en charge précoce et stricte des autres facteurs de risque s’impose : – pression artérielle : contrôle strict inférieur à 130/80 mmHg ; – arrêt du tabac ; – lipides : valeur cible pour le LDL-cholestérol graduée selon le niveau de risque cardiovasculaire (encadré et figure 2). En cas d’hyperglycémie plus importante au moment du diagnostic, le traitement médicamenteux peut être prescrit plus rapidement. Figure 2. Valeur cible de LDL-cholestérol, en fonction de la durée d’évolution du diabète, des facteurs de risque associés et des complications du diabète. Éducation thérapeutique    La prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 doit s’appuyer sur la participation active du patient, en particulier pour les mesures d’hygiène de vie, d’arrêt du tabac, d’exercice physique, et d’observance médicamenteuse. Dans ce but, elle doit faire appel à la complémentarité des différents professionnels de santé. L’éducation thérapeutique est reconnue comme un volet fondamental de la prise en charge de tout patient diabétique ; elle doit être mise en œuvre dès la découverte du diabète par des professionnels médecins ou paramédicaux formés à cette activité. Il est recommandé de proposer aux patients une éducation thérapeutique en groupe de préférence ou individuelle.   Échec de la monothérapie   L’échec de la monothérapie est défini par une HbA1c qui reste > 6,5 % à 6 mois (2 HbA1c successives) sous une monothérapie à dose maximale bien conduite. Il est alors recommandé de passer à une bithérapie.