La mesure continue du glucose : du nouveau dans la surveillance et le traitement du diabète

En pratique - La mesure continue du glucose est un élément majeur de l’évaluation métabolique du patient diabétique traité ou non par insuline. Elle constitue une approche complémentaire à l’autosurveillance glycémique, sans toutefois la remplacer en totalité. - Une amélioration significative des outils de mesure continue du glucose permet aujourd’hui une utilisation en ambulatoire sur des périodes de temps prolongées. - La mesure continue du glucose peut être effectuée en milieu hospitalier comme en ambulatoire selon certaines indications respectives. - L’utilisation des capteurs peut être réalisée sur quelques jours à titre diagnostique, et jusqu’à plusieurs semaines, voire mois, à visée thérapeutique. Cela conditionne le type de capteur utilisé, mais aussi le niveau d’éducation thérapeutique préalable à réaliser auprès du patient. - Le niveau d’observance au port du capteur est un élément déterminant pour obtenir une amélioration de l’équilibre glycémique. Une utilisation au minimum 70 % du temps semble nécessaire. - L’utilisation des capteurs avec une mesure en temps réel trouve toute sa justification dans des systèmes couplés avec une perfusion continue d’insuline pour un réel bénéfice thérapeutique.   Les techniques à disposition du clinicien et du patient   Les systèmes de mesure en continu du glucose (MCG) doivent répondre à un cahier des charges bien défini : qualités de calibration, de linéarité, d’exactitude, de délai et de spécificité de réponse du capteur, de biocompatibilité. Seule la méthode électrochimique a fait la preuve de son intérêt et de sa fiabilité. Elle repose sur l’utilisation d’une électrode ou d’une microfibre mise en place directement dans le tissu sous-cutané à l’aide d’un guide d’insertion (serter), et qui mesure ainsi la concentration de glucose dans le tissu interstitiel.   CGMS® (Medtronic) : mesure rétrospective Dans ce modèle, le capteur est constitué d’une électrode de mesure « glucose oxydase », mise en place pour 6 jours dans le tissu sous-cutané abdominal et fixée à la peau à l’aide d’un adhésif hypoallergénique (figure 1).  L’électrode est couplée à un transmetteur qui transfère les données (autrefois par câble, aujourd’hui par télémétrie) à un moniteur externe. Au moins 4 glycémies capillaires par jour doivent être réalisées et enregistrées dans le moniteur afin de calibrer le capteur et de maintenir son exactitude de mesure dans le temps. Les concentrations estimées sont moyennées toutes les 5 minutes, sur une plage allant  de 40 à 400 mg/dl. Les données stockées dans le moniteur sont ensuite téléchargées sur un ordinateur et analysées avec l’aide d’un logiciel spécifique. L’évolution du dispositif va permettre dans un avenir proche une acquisition et un traitement direct des données par le patient et/ou l’équipe soignante (CGMS® Datalogger de Medtronic ; CGMS® iPro Recorder de Medtronic, approuvé par la FDA en février 2008), limitant ainsi l’apprentissage technique requis pour le patient. Figure 1. Capteurs de glucose Medtronic. Guardian® RT (Medtronic) et Paradigm® REAL Time (mesure en temps réel) Il s’agit d’une évolution du CGMS®, utilisant un capteur sous-cutané mis en place pour 6 jours, transmettant via un petit transmetteur (minilink) les données par radiofréquence toutes les 5 minutes au boîtier receveur avec un affichage en temps réel des valeurs (figure 2). La calibration doit être effectuée deux fois par jour. Le boîtier receveur des données peut être simple (Guardian) ou être l’écran d’affichage d’une  pompe de type Paradigm®. Les données suivantes sont accessibles : valeurs de glucose toutes les 5 minutes,  courbes d’évolution des valeurs sur différentes durées (3, 6, 12 ou 24 heures), tendances à la hausse et à la baisse du glucose interstitiel (1 flèche pour des variations modérées de 1 à 2 mg/dl/min, 2 flèches pour des variations de 2 mg/dl/min ou plus), alarmes hypo- et hyperglycémiques. Le couple capteur-pompe donne au patient l’opportunité d’agir très rapidement sur son équilibre glycémique. La pompe Veo récemment introduite permet un début d’asservissement de la pompe au capteur avec un arrêt automatique de celle-ci sur 2 heures lorsque le seuil prédéfini d’hypoglycémie (par ex, 50 mg/dl) est détecté par le capteur sous-cutané. Figure 2. Capteurs de glucose Medtronic couplé à une pompe à insuline : système Paradigm® REAL time. Glucoday® (A. Menarini Diagnostics) Le principe repose sur la technique de microdialyse via une microfibre stérile insérée en sous-cutané pour 48 heures. Le liquide de perfusion de la microfibre est analysé en continu par un capteur externe (biosensor) spécifique du glucose (figure 3). L’étendue de mesure est de 20 à 600 mg/dl. Des seuils d’alerte d’hypo- et d’hyperglycémie peuvent être fixés par l’équipe médicale. Ce système ne nécessite qu’une seule calibration sur les 48 heures d’enregistrement et fournit toutes les 3 minutes une valeur de glucose interstitiel. Figure 3. Capteur de glucose Glucoday® (Menarini Diagnostics). FreeStyle Navigator® (Abbott Diabetes Care) Le capteur est implanté pour 5 jours dans le tissu sous-cutané de l’abdomen ou de la partie haute du bras (figure 4). Les données sont enregistrées toutes les minutes avec une étendue des mesures entre 20 et 500 mg/dl. La transmission sans fil s’effectue entre le transmetteur et le moniteur. La calibration avec le lecteur de glycémie doit être réalisée à 1, 2, 12, 24, et 72 heures. Des alarmes pour la détection des hypo- et des hyperglycémies sont réglables. Le moniteur affiche les données en temps réel ainsi que les tendances de variation du glucose sous-cutané sous forme de flèches à l’écran, renseignant le patient sur l’état de stabilité de son diabète, ou au contraire sur les variations à la hausse ou à la baisse de sa concentration de glucose interstitielle. Figure 4. Capteur de glucose FreeStyle Navigator® (Abbott Diabetes Care). DexCom Seven Plus® (Novalab) Le système se compose d’un capteur de petite taille, d’un émetteur et d’un récepteur qui affiche les valeurs mesurées, des flèches de tendance, et alerte le patient en fonction des limites de niveau de glucose « bas » et « haut » qui ont été définies (figure 5). L’enregistrement sur 7 jours justifie une calibration initiale à 2 heures, puis toutes les 12 heures, avec des étendues de mesure entre 40 et 400 mg/dl. Les données de glucose sont disponibles toutes les 5 minutes. Figure 5. Capteur de glucose DexCom SEVEN Plus® (Novalab). Mesure en continu du glucose : intérêt clinique   Il faut distinguer deux situations : celle de l’outil diagnostique apporté par le capteur et la situation de réelle aide thérapeutique (encadré 1). Ainsi, les capteurs de type « Holter » sont parfaitement adaptés à une approche de type diagnostique, tandis que les dispositifs utilisables en temps réel et de façon durable par le patient peuvent offrir une aide réelle pour améliorer l’équilibre glycémique. Indications à visée diagnostique Dépister les hypoglycémies asymptomatiques et/ ou les causes d’instabilité glycémique La MCG peut aider le patient et l’équipe soignante à dépister les périodes de  déséquilibre (excursions glycémiques postprandiales, hypoglycémies nocturnes asymptomatiques, souvent  prolongées et sous- estimées par l’autosurveillance glycémique (ASG) et à vérifier l’efficacité des  traitements. Favoriser l’adaptation et l’intensification du traitement insulinique Les erreurs d’ajustement thérapeutique sont fréquemment démasquées par la MCG qui joue alors un rôle d’outil éducatif. Pour être pleinement efficace, l’analyse des résultats doit être effectuée le plus rapidement possible après la fin de l’enregistrement, idéalement le jour de dépose du capteur afin de proposer au patient des modifications thérapeutiques pertinentes. Cibler des populations fragiles ou relevant d’une amélioration rapide de l’équilibre glycémique Grossesse diabétique, diabète gestationnel La MCG est extrêmement utile en situation préconceptionnelle, pour l’obtention et/ou le maintien d’un contrôle glycémique optimal, et dans le diabète gestationnel, afin de détecter précocement le moment de la mise en route de l’insulinothérapie et en surveiller l’efficacité. Patients diabétiques de type 2 La MCG permet de détecter des hypoglycémies asymptomatiques, les fluctuations glycémiques et leurs conséquences, et de motiver et initier l’insulinothérapie chez les diabétiques de type 2 en échec sous antidiabétiques oraux. Utilisations plus spécialisées ou en cours d’évaluation : - évaluer l’efficacité de la transplantation de pancréas ou d’îlots pancréatiques ; - évaluer la variabilité des glycémies chez les patients en dialyse péritonéale  ou en hémodialyse (difficultés d’interprétation de l’HbA1c chez les insuffisants rénaux, grande variabilité des concentrations de glucose les jours de dialyse) ; - dépister certaines gastroparésies (absence de pic glycémique postprandial) ; - surveiller et adapter l’insulinothérapie dans les situations critiques : réanimation, soins intensifs, période postopératoire ou lors d’affections aiguës ; - aide au diagnostic d’hypoglycémies organiques. Étude Guardcontrol : intérêt d’un enregistrement du glucose en temps réel Cette étude est la première à avoir démontré l’efficacité  de la MCG (Guardian® RT) sur l’HbA1c à 3 mois, comparée à l’ASG conventionnelle chez des DT1(1). L’HbA1c, initialement élevée à 9,6 %, est améliorée significativement de 0,6 % par rapport au groupe contrôle. L’étude JDRF (Juvenile Diabetes Research Foundation) : rôle primordial de l’observance au port du capteur Chez des DT1 majoritairement traités par pompe et franchement mieux équilibrés au départ que dans l’étude précédente, la MCG (Navigator®, Guardian®/ Paradigm®-RT, DexCom Seven®), comparée à l’ASG conventionnelle, améliore l’équilibre glycémique essentiellement dans le groupe des adultes (HbA1c - 0,50 %) qui ont utilisé le capteur le plus souvent et le plus durablement pendant les 6 mois de l’étude. L’extension de l’étude à 12 mois montre avec la poursuite d’une utilisation assidue du capteur (6,5 j/sem) un maintien de l’efficacité sur l’HbA1c et une réduction de la fréquence des hypoglycémies sévères(3). Mesure continue du glucose associée à une perfusion continue de l’insuline L’étude RealTrend, s’appuyant sur le constat du rôle essentiel conféré à l’observance d’utilisation du capteur, a prédéfini ce paramètre dans l’analyse statistique de l’étude (port optimal du capteur > 70 % du temps). Cent trente-deux patients initialement sous multi-injections ont été randomisés en 2 groupes : traitement par pompe Paradigm® ou couple capteur-pompe (Paradigm® REAL Time)(4). Dans l’analyse « per protocole » (patients observants au port du capteur), la différence de réduction d’HbA1c à 6 mois entre les deux groupes atteint la significativité (-0,96 % vs -0,55 % ; p = 0,004). Dans le même esprit, mais en comparant à un traitement par multi-injections, l’étude STAR 3 a été réalisée sur 12 mois(5). Quatre cent quatre-vingt-cinq DT1 âgés de 7 à 70 ans ont été inclus dans l’étude : la mesure continue du glucose associée à une perfusion d’insuline par pompe portable a alors montré son avantage vis-à-vis des multi-injections en termes de réduction de l’HbA1c de 0,6 % supplémentaire. Cette amélioration touche la population des sujets jeunes âgés de 7 à 8 ans. L’observance au port du capteur est également un élément déterminant de l’efficacité du système (> 80 % du temps).   Mesure en continu du glucose en hospitalisation ou en ambulatoire ? En hospitalisation Même si un enregistrement hospitalier reste souvent artificiel, il s’avère être un excellent outil d’éducation  et un bon moyen d’évaluer l’efficacité et la sécurité des procédures thérapeutiques mises en place (périodes de jeûne de l’insulinothérapie fonctionnelle par exemple). En effet, les facteurs de variabilité environnementaux ou « exogènes » étant a priori contrôlées pendant une hospitalisation, le capteur de glucose permet d’apprécier plus spécifiquement les composants de la variabilité « endogène », dominée par le couple insuline/glucagon (ainsi que les hormones de la contre-régulation) (encadré 2). En ambulatoire Il s’agit du contexte privilégié pour détecter les nombreuses causes de variabilité « exogène » (effort physique, alimentation variable, stress, influence des postes de travail, décalage horaire, etc.). Les renseignements ainsi recueillis doivent aider le patient à adapter son traitement et à  améliorer son équilibre glycémique à moyen et long termes. Il convient d’éduquer le patient pour lui permettre de poser lui-même les capteurs à domicile, en particulier lors d’enregistrements sur des périodes de temps prolongées (encadré 3), mais aussi de prendre des décisions adéquates d’ajustement thérapeutique. La mesure en continu du glucose permet indiscutablement de mieux comprendre les discordances entre les données de l’ASG et le niveau d’équilibre glycémique apprécié par la valeur d’HbA1c. Les modalités optimales de mesure en continu du glucose en ambulatoire sont encore discutées. Si 10 et 20 jours d’enregistrement peuvent suffire pour une utilisation de type « diagnostique »,  l’utilisation à visée thérapeutique implique un usage prolongé au-delà de plusieurs semaines voire mois.