Prise en charge du diabète chez le sujet âgé

Caractéristiques du diabète du sujet âgé   Les données les plus récentes font état d’une insulinothérapie respectivement de 19 % et 26 % de la population âgée de 65-74 ans, et de ≥ 75 ans. Une grande majorité de ces patients continuent d’être traités par ADO (79 % des 65-74 ans, et 73 % des ≥ 75 ans). Parallèlement la qualité de l’équilibre glycémique est inférieure à celle de l’ensemble de la population diabétique. En effet, à titre de comparaison, la médiane de l’HbA1c est de 6,9 % dans la population diabétique globale, soit une baisse de 0,3 %, résultat satisfaisant même si 41 % des patients gardent une valeur d’HbA1c > 7 %, valeur consensuelle au niveau international. En revanche, la population diabétique âgée se caractérise par une proportion croissante de patients dont la valeur d’HbA1c excède le seuil du 7 %, soit 48 % des patients 65-74 ans et 52 % des patients de ≥ 75 ans. Fait plus marquant, de l’ordre de 10 % des valeurs d’HbA1c sont manquantes dans cette population à risque notamment d’épisodes hypoglycémiques et/ou de décompensation hyperosmolaire. Les objectifs thérapeutiques doivent être individualisés dans cette population. Le groupe de travail a proposé, sur la base de recommandations internationales, de distinguer le patient diabétique âgé monopathologique, dit en « bonne santé apparente », du patient diabétique âgé polypathologique, dit « fragile ». Ainsi, les objectifs thérapeutiques tiennent compte de plusieurs paramètres, à savoir : état actuel du patient, existence de pathologies associées, pronostic du patient, degré d’autonomie, capacité de gestion du traitement, réalisation d’une autosurveillance glycémique, entourage et mode de vie, et enfin choix du patient. Les objectifs glycémiques en particulier font appel à des valeurs cibles de glycémie à jeun et de concentrations d’HbA1c. Le choix de critères plus larges d’équilibre glycémique tient compte de la gravité potentielle des accidents hypoglycémiques, dont les facteurs de risque sont multiples : traitement hypoglycémiant mal adapté, insuffisance rénale, polymédication, situations générant une diminution des apports alimentaires, troubles cognitifs. Les conséquences de ces épisodes hypoglycémiques peuvent être potentiellement graves : séquelles cognitives, troubles du rythme cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire, chute, fracture, perte d’autonomie. Une éducation du patient et de l’entourage est donc indispensable, ainsi qu’une adaptation des objectifs glycémiques. À l’inverse, sur le versant hyperglycémique, le risque est représenté par la survenue d’un coma hyperosmolaire, dont la mortalité est élevée, et qui justifie une hospitalisation pour réhydratation, rééquilibration hydroélectrolytique et insulinothérapie par voie intraveineuse. Les patients diabétiques âgés y sont particulièrement exposés du fait de la perte d’autonomie de certains, de la dénutrition, des traitements diurétiques qui précipitent cette complication, des troubles digestifs et de phénomènes environnementaux tels qu’une canicule. Les signes d’alerte sont dominés par une déshydratation globale et des troubles de la conscience, dans un contexte d’hyperglycémie majeure sans cétose ni acidose.   Spécificités des complications micro- et macroangiopathiques du diabète du sujet âgé   Complications microangiopathiques La rétinopathie diabétique est la 4e cause de baisse de l’acuité visuelle chez le sujet âgé après la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), la cataracte et le glaucome. Cette baisse de l’acuité visuelle est un facteur majeur de morbidité associée, de fragilité, d’isolement, de dépression et de perte d’autonomie. Deux spécificités de la rétinopathie diabétique chez le sujet âgé : l’œdème maculaire très fréquent, la photocoagulation laser souvent entravée par une cataracte. L’insuffisance rénale (modérée, définie par une valeur < 60 ml/min) est fréquente (18 % chez les 65-74 ans et 35 % chez les ≥ 75 ans). Pour apprécier la fonction rénale, il est préférable d’utiliser la formule MDRD, celle de Cockroft & Gault étant souvent faussée (sous-estimation). Au-delà des facteurs classiques de contrôle de la néphropathie diabétique, il faut penser à éliminer une néphroangiosclérose, une uropathie obstructive ou une néphropathie interstitielle. Le recours à l’échographie rénale est plus souvent nécessaire dans cette population fragilisée.   Sur le plan macrovasculaire L’insuffisance cardiaque est une des premières causes de mortalité et d’hospitalisation en urgence chez les diabétiques âgés de plus de 65 ans. Son incidence est doublée chez le diabétique âgé du fait de la fréquence des cardiopathies ischémiques et hypertensives, et des modifications structurelles et fonctionnelles liées à l’hyperglycémie chronique, source de dysfonction diastolique du ventricule gauche. L’échographie cardiaque doit être réalisée au moindre doute. En ce qui concerne les autres facteurs de risque vasculaire, les objectifs thérapeutiques sont assez superposables à ceux de la population diabétique en général. C’est le cas des dyslipidémies avec des objectifs thérapeutiques définis par le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète. La mesure des CPK est justifiée au-delà de 70 ans, ainsi qu’en cas d’insuffisance rénale. L’incidence élevée d’hypothyroïdie d’involution chez la personne âgée doit faire pratiquer un dosage de TSHus au moindre doute dans le cadre d’une dyslipidémie non commune. Après 80 ans, surtout en prévention primaire, l’indication d’un traitement par statine doit être évaluée au cas par cas, en tenant compte du niveau de risque vasculaire, du fait que le régime hypolipidique est difficile à mettre en place, des facteurs de comorbidité associés et de la tolérance du traitement. Il convient donc de surveiller tout particulièrement les risques d’interactions médicamenteuses et de rhabdomyolyse, surtout en cas d’insuffisance rénale ou d’hypothyroïdie. Concernant l’hypertension artérielle, le bénéfice chez les personnes âgées est de la même grandeur que chez les plus jeunes, en termes de réduction des événements cardiovasculaires. Le choix du traitement est à adapter en fonction de l’existence d’une néphropathie, d’une coronaropathie, d’une insuffisance cardiaque, de la rapidité de l’effet recherché, des caractéristiques de l’HTA (systolique isolée), de la tolérance du traitement (risque d’hypotension orthostatique… surtout si neuropathie autonome). Il faut alors tenir compte de spécificités telles que : surveillance créatinine et kaliémie en cas d’utilisation d’IEC ou d’ARA II, surveillance clinique de l’état d’hydratation en cas d’utilisation de diurétiques, en évitant également les bêtabloquants non cardiosélectifs.   Prise en charge du patient diabétique âgé   Les difficultés de la prise en charge sont liées à un certain nombre de facteurs, en particulier le vieillissement physiologique dont témoignent les déficits sensoriels et l’altération de la fonction rénale, le risque d’interactions médicamenteuses en lien avec les multiples comorbidités de cette population, la dégradation des fonctions cognitives et l’isolement social. Tout cela justifie une évaluation gérontologique pour dénombrer les polypathologies et polymédications, l’existence d’une dénutrition, sarcopénie et fragilité osseuse, de troubles de l’équilibre et de la marche, la présence d’une dépression et de détérioration des fonctions cognitives, l’isolement social et/ou familial et enfin l’éventuelle faiblesse des revenus. L’objectif du médecin et des soignants en général est d’évaluer le rapport bénéfices/risques, notamment en ce qui concerne l’équilibre du diabète. La fréquence des hypoglycémies sévères (nécessitant l’intervention d’une tierce personne) est estimée à 0,4 épisode pour 100 PA dans cette population, et atteint 1,5 épisode pour 100 PA en cas d’insulinothérapie. Par ailleurs, les symptômes sont souvent trompeurs chez le diabétique âgé : instabilité, troubles neurologiques, défaillance cardiaque, chutes. Les facteurs favorisant les hypoglycémies sont dominés par un âge avancé, une insulinothérapie utilisée seule, la présence d’une insuffisance rénale, mais aussi, un niveau de contrôle glycémique trop ambitieux, la réduction de la perception des hypoglycémies, des erreurs diététiques au premier rang desquelles la notion d’un repas sauté (retrouvé 1 fois sur 2 dans les causes d’hypoglycémies). • La survenue récurrente d’épisodes hypoglycémiques sévères est reconnue comme source de démence. • Le risque attribuable aux antécédents d’hypoglycémies sévères dans l’apparition d’une démence est de 2,39 % par an. • Inversement, la démence est aussi un facteur de risque de survenue d’hypoglycémies sévères. • En revanche, les hypoglycémies ne semblent pas contribuer à l’altération des fonctions cognitives.   Quels objectifs thérapeutiques pour le patient diabétique âgé ? (tableau 1) Objectifs glycémiques Pour le patient diabétique âgé « en bonne santé », l’objectif est une glycémie à jeun entre 0,90 et 1,26 g/l, soit une valeur d’HbA1c de 6,5 à 7,5 %. Pour le patient diabétique âgé « fragile », l’objectif est une glycémie à jeun entre 1,26 et 1,60 g/l, soit une HbA1c entre 7,5 et 8,5 %. Ces recommandations sont à adapter en fonction de l’autonomie du patient, son âge et sa fragilité, l’ancienneté de la maladie et l’existence ou non de complications associées.   Objectifs tensionnels La réduction de la pression artérielle (PA) diminue l’incidence des accidents cardiovasculaires, des AVC, de l’insuffisance cardiaque et des démences. Ainsi les objectifs de pression artérielle pour le patient diabétique âgé sont les suivants : jusqu’à 80 ans : PA < 140/80 voire 130/80 mmHg. Au-delà de 80 ans ou chez le sujet âgé polypathologique fragile : PA < 150/90 mmHg. Si la pression artérielle de départ est très élevée, une baisse de 20 à 30 mmHg est alors raisonnable. Il n’est pas judicieux de mettre en place un régime sans sel, dont le risque est de conduire à une anorexie chez la personne âgée. La baisse de la PA doit être progressive, raison pour laquelle il convient de débuter par une monothérapie à faible dose après 80 ans. Enfin, une attention toute particulière doit être portée au risque d’hypotension orthostatique et à la tolérance biologique au traitement (créatinine, Na+, K+). Une règle assez simple est de ne pas prescrire plus de 3 antihypertenseurs après 80 ans.   Objectifs lipidiques La prise en charge du patient âgé hypercholestérolémique repose sur la notion de bénéfices identiques pour les sujets de 70 à 80 ans par rapport à la population diabétique en général. En termes de prévention primaire, l’introduction d’un traitement hypolipémiant est justifiée jusqu’à l’âge de 80 ans, et les patients à haut risque vasculaire sont ainsi susceptibles d’avoir un objectif de LDL cholestérol < 1 g/l. Au-delà de 80 ans, il faut tenir compte du contexte.   Quels moyens thérapeutiques et quelle stratégie pour équilibrer le diabète ?   Les mesures d’hygiène de vie Il faut avant tout tenir compte des conditions de vie du patient (isolement, état dentaire) et se méfier de règles trop strictes telles qu’un régime désodé ou une restriction alimentaire excessive à < 1 500 calories. L’alcool peut être consommé avec modération, mais le tabac est à proscrire. Cela nécessite l’éducation du patient mais aussi de l’entourage, avec une priorité : maintenir un état nutritionnel correct. À cet âge, l’excès pondéral n’est plus un facteur de risque cardiovasculaire ; au contraire, l’amaigrissement n’est pas souhaitable (perte de masse musculaire et de mobilité). Une attitude laxiste doit être proscrite surtout en cas d’insulinothérapie : respecter le nombre et l’horaire des repas. En définitive, il faut respecter les goûts du patient, préserver le plaisir des repas et encourager la convivialité (encadré). L’activité physique du patient diabétique âgé L’activité physique est une composante essentielle du traitement, mais elle est difficile à mettre en œuvre. Recommander une marche régulière – des activités plus intenses sont possibles en fonction du contexte –, pour augmenter les chances de « vieillissement réussi ». L’activité doit être adaptée aux capacités physiques du patient, aux éventuelles comorbidités (neuropathie, antécédent d’accident vasculaire cérébral, baisse d’acuité visuelle, arthrose) et au statut coronaire. Que proposer comme type d’activité physique ? Une activité en endurance (marche « sportive », vélo, tapis roulant), ainsi qu’une activité en résistance (renforcement musculaire), à mettre en place progressivement jusqu’à 3 séances de 30 minutes par semaine. Selon le traitement hypoglycémiant utilisé, il est alors recommandé d’effectuer une autosurveillance pour prévenir le risque d’hypoglycémie pendant, après et à distance de l’effort. • Les bénéfices de l’activité physique portent sur la masse grasse, la masse musculaire, l’HbA1c, l’autonomie fonctionnelle et le risque de chute. • Les facteurs de risque cardiovasculaire tels que la pression artérielle, les dyslipidémies sont également améliorés ainsi que la qualité de vie du patient.   Les traitements médicamenteux (hors insuline) L’utilisation des médicaments pose souvent divers problèmes d’observance, de tolérance ou d’interaction médicamenteuse (tableau 2). Pour les sulfamides, il convient d’éviter les produits dont la ½ vie d’élimination longue présente un risque majoré d’hypoglycémie. La dose initiale doit être alors réduite et progressivement augmentée. Ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale évoluée (limite de clairance de la créatinine non consensuelle : de 30 à 50 ml/min). En revanche, les glinides peuvent être utilisés dans des situations d’insuffisance rénale sévère, mais ils ne sont pas recommandés après 75 ans de l’absence d’études gériatriques. La metformine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale modérée avec clairance de la créatinine < 60 ml/min, mais aussi dans les situations à risque d’hypoxie tissulaire telles que insuffisances cardiaque, respiratoire ou hépatique, ou devant une artériopathie des membres inférieurs. Les effets secondaires digestifs augmentent le risque de dénutrition chez la personne âgée. La dose initiale est réduite et progressivement augmentée, la prise du comprimé se faisant au milieu des repas. Compte tenu du risque d’acidose lactique, il convient de respecter les contre-indications de la metformine. En définitive, son utilisation est souvent difficile chez le sujet âgé fragile du fait des comorbidités. Au-delà de 80 ans, la prescription doit être bien évaluée en termes de rapport bénéfices/risques. Les inhibiteurs des alphaglucosidases ont un intérêt du fait de l’absence de risque hypoglycémique, et ils ne sont contre-indiqués qu’en cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 25 ml/min. Cependant les effets secondaires digestifs fréquents augmentent le risque de dénutrition du fait de leur tolérance médiocre. Les thiazolidinediones étaient contre-indiquées en cas d’insuffisance cardiaque ou d’hépatopathie et de fait peu utilisées chez la personne diabétique âgée, compte tenu du risque de décompensation cardiaque liée à la rétention hydrique. Les données cliniques sont insuffisantes pour les agonistes du récepteur au GLP-1 et les gliptines (ou inhibiteurs de la DPP-IV) chez le diabétique âgé. Peu d’études chez les seniors sont en effet disponibles. Une étude avec la sitagliptine retrouve une bonne tolérance du traitement. Une métaanalyse de cinq études reprenant la population diabétique de plus de 65 ans rapporte également des résultats favorables avec la vildagliptine. Mais en pratique ces thérapeutiques ne sont pas recommandées ou doivent être prescrites avec prudence après 75 ans.   L’insulinothérapie Elle constitue donc souvent le traitement de choix chez le diabétique âgé. Elle participe à l’amélioration de l’état général et nutritionnel du diabétique âgé. Sa mise en route ne doit jamais être retardée. L’insulinothérapie est incontournable dans les situations suivantes : affection aiguë intercurrente qui déséquilibre le diabète (infection), affection imposant une normoglycémie (syndrome coronaire aigu), complications métaboliques aiguës (coma hyperosmolaire, cétose, etc.), équilibre glycémique insuffisant malgré un traitement antidiabétique oral (ADO) bien conduit, contre-indication définitive (insuffisance rénale chronique) ou transitoire (chirurgie, iode) aux ADO, nécessité d’optimiser la surveillance (troubles cognitifs, démence, etc.), dénutrition. L’insulinothérapie requiert souvent le recours à une infirmière à domicile, ce qui facilite parfois le maintien à domicile. Les besoins en insuline diminuant avec l’âge, la dose initiale doit être modérée autour de 0,25 à 0,33 UI/kg/j. Le schéma insulinique est à adapter aux objectifs glycémiques et aux risques d’hypoglycémie. Si l’objectif d’HbA1c est < 7,5 %, un traitement mixte avec 1 injection d’insuline intermédiaire ou lente au coucher, 2 injections (insuline intermédiaire ou prémix), ou un schéma basal-bolus classique peut être proposé. Si l’objectif d’HbA1c se situe entre 7,5 et 8,5 %, 1 injection d’insuline intermédiaire ou lente le matin (pour limiter le risque d’hypoglycémie nocturne) est souvent suffisante. Les analogues de l’insuline présentent un certain intérêt chez la personne âgée, à condition d’un encadrement médical et familial de qualité. Pour les analogues lents, la stabilité de l’effet et la durée d’action sont associées à un moindre risque d’hypoglycémie. Pour les analogues rapides, la courte durée d’action, la possibilité d’administration après le repas sont aussi synonymes d’hypoglycémies moins fréquentes.   Conclusion   La stratégie globale de prise en charge thérapeutique du diabète est valable quel que soit l’âge, mais elle doit être adaptée aux objectifs glycémiques, aux contre-indications et précautions d’emploi des traitements… Malgré ces recommandations, il y a un fossé entre la théorie et la pratique. En effet, sur la base des données de l’étude ENTRED, parmi les diabétiques âgés de > 65 ans, 89 % sont sous antidiabétiques oraux et, parmi les diabétiques âgés de > 85 ans, 23 % sont sous biguanide, 63 % sous sulfamide et seulement 18 % sous insuline. Il est par ailleurs indispensable d’améliorer le dépistage et la prise en charge du diabète et de ses complications chez la personne âgée en évitant deux écueils : le laxisme par résignation, ou l’interventionnisme excessif et inapproprié à l’état de certains patients. Le suivi des patients diabétiques âgés est globalement superposable à celui des sujets plus jeunes, mais on note quelques spécificités : l’observance thérapeutique (aidants, entourage), l’état nutritionnel et d’hydratation, la pression artérielle couché et debout, l’examen bucco-dentaire annuel et une évaluation gérontologique annuelle.