Diabète et poids - Le poids, un nouvel invité dans la surveillance et la prise en charge du diabète de type 2

La prise en charge est devenue polyfactorielle   Puis, la société se modifiant petit à petit, le diabète de type 2 est apparu plus précocement dans la vie – et il va continuer d’apparaître de plus en plus tôt –, alors que parallèlement l’espérance de vie promise à tout un chacun ne fait que s’allonger. Le diabète de type 2 est alors devenu le grand pourvoyeur du risque cardiovasculaire avec toutes les conséquences qui peuvent en découler, c’est-à-dire non pas la prise en charge monofactorielle de la glycémie et de l’HbA1c, mais la prise en charge polyfactorielle de l’ensemble des acteurs jouant dans le risque vasculaire. Le monde médical a résumé cette prise en charge au recours à l’ensemble des nouveaux traitements orientés vers la tension artérielle, avec les IEC et les sartans, le cholestérol avec les statines et autres thérapeutiques dans la prise en charge des lipides, et le recours aux antiagrégants, en sus, bien sûr, de la prise en charge du diabète. Ont été, et sont toujours oubliés dans cette prise en charge, le comportement nutritionnel qui est un modulateur important des risques vasculaires, et l’évolution pondérale qui influe sur l’évolution du risque vasculaire. Ainsi, dans des études bien conduites, en l’absence de tout diabète, l’existence d’une surcharge pondérale ou d’une obésité augmente le risque d’insuffisance cardiaque de 30 % à 15 ans. Quoi qu’il en soit, la prise en charge d’un diabète de type 2 est devenue multifactorielle comme chacun le reconnaît. Les outils de traitement de la tension artérielle et des lipides sont nombreux, nous l’avons évoqué.   Les thérapeutiques du diabète ont évolué   Les outils pour la prise en charge du diabète et de la glycémie sont, eux aussi, nombreux, et nous sommes successivement passés de la simple association de deux antidiabétiques par voie orale de classes différentes (sulfamides et biguanides) à la multiplication des possibilités interventionnelles. Dans un premier temps, aux antidiabétiques oraux traditionnels est venue s’ajouter la notion d’insulinothérapie bed time, c’est-à-dire d’une insuline lente ou semi-lente administrée le soir, voire au coucher, pour réguler la production hépatique de glucose à jeun, c’est-à-dire contrôler la glycémie à jeun. Cette thérapeutique a été promue comme la panacée par certains, faisant croire qu’une seule injection d’insuline par jour allait régler le problème du diabète de type 2. C’était méconnaître totalement l’évolution du diabète de type 2, c’est-à-dire une dégradation de la fonction pancréatique avec, bien sûr dans un premier temps, un manque important d’insuline en sécrétion basale pour contrer la glycémie à jeun, mais à terme, un manque important de sécrétion intense d’insuline au moment des repas. Il s’ensuit une évolution de l’insulinothérapie qui passe, dans un premier temps, par une insuline bed time pour aboutir, dans un second temps, à une insulinothérapie quasi conventionnelle avec des insulines lentes ou semi-lentes pour la glycémie à jeun, et des insulines rapides pour le contrôle des glycémies postprandiales. Parallèlement à cette évolution, de nouveaux antidiabétiques oraux sont arrivés, notamment les glitazones. Cela a, dès lors, conduit à faire le tri entre les antidiabétiques oraux susceptibles de faire prendre du poids, et parfois beaucoup, et les antidiabétiques oraux susceptibles de ne pas en faire prendre, voire d’en faire perdre un peu. Enfin, arrivent de nouveaux produits à effet incrétine, qui non seulement agissent sur la sécrétion insulinique via l’effet incrétine lui-même, mais aussi diminuent la production de glucagon, modifient le comportement alimentaire et la vidange gastrique et, dans toutes les études, participent à une perte pondérale lorsque l’on a recours aux analogues du GLP1.   Le poids, un élément à prendre en compte   Dans le diagnostic et la surveillance du diabétique Au fil du temps, le poids s’est progressivement invité dans la prise en charge du diabète de type 2. Il participe la plupart du temps à l’étiologie et au diagnostic même de la maladie : diabète de type 2 et surpoids sont associés, ils participent au pronostic cardiovasculaire ; la relation entre l’obésité et le risque cardiovasculaire est connue, ainsi que la relation entre l’obésité et l’insuffisance cardiaque. De plus, l’évolution du poids peut être influencée par la thérapeutique : certaines thérapeutiques font prendre plus ou moins de poids comparativement à d’autres ; d’autres sont susceptibles, tout en obtenant un bon contrôle glycémique, de participer à une certaine perte pondérale. Le poids est donc un invité constant dans la prise en charge du diabète de type 2. Il s’agit d’un paramètre clinique très facile à mesurer, et donc très facile à surveiller. Au moment du diagnostic, il est utile de le prendre en compte : à titre d’exemple, il paraît difficile d’évoquer un diabète de type 2 chez un sujet longiligne qui perd de 500 g à 1 kilo par an. Le poids fait ensuite partie de la surveillance ; dans le cadre de la prise en charge du diabète de type 2, il faut se rappeler cette règle d’or caractéristique : « quand le poids monte, les glycémies montent ; quand le poids baisse, les glycémies baissent ». Cette règle est excessivement importante à partager avec le patient. Un patient qui prend du poids et voit son HbA1c déraper n’est pas particulièrement malade et ne justifie pas d’une intensification thérapeutique, il a simplement un comportement nutritionnel totalement inadapté. En revanche, un patient qualifié de diabétique de type 2 qui voit son poids baisser et sa glycémie augmenter est certainement un patient diabétique de type 2 qui évolue vers l’escalade thérapeutique, voire vers la carence insulinique ou qui a une pathologie intercurrente de rencontre. Le poids fait donc partie des critères de surveillance.   Dans le choix du traitement Enfin, contrôler une HbA1c avec une thérapeutique qui engendre une prise de poids de 5, 6 ou 7 kg, ce qui peut se rencontrer avec les glitazones ou certaines insulines, n’est peut-être pas aussi favorable que l’on peut le croire, et on peut se demander, à HbA1c identique, quelle est la part de l’évolution pondérale dans le risque vasculaire et l’espérance de vie. Tant que les thérapeutiques disponibles étaient relativement monocordes (sulfamides, biguanides), peu de questions étaient posées sur l’évolution pondérale. Maintenant que nous disposons de thérapeutiques susceptibles de faire évoluer le poids dans un sens ou dans l’autre, il est évident que l’évolution pondérale et le poids initial doivent s’inviter dans l’aide au choix thérapeutique et  à la surveillance. Ces éléments amènent donc à choisir, parmi les antidiabétiques oraux, ceux qui ont la plus faible incidence sur l’évolution pondérale à effets identiques. Le même raisonnement peut s’appliquer au choix de l’insulinothérapie. Enfin, l’arrivée des analogues du GLP1 sera peut-être susceptible de modifier les raisonnements thérapeutiques en fonction de l’évolution pondérale potentielle. Le poids fait donc partie de la surveillance régulière que le médecin doit exercer et consigner. La prise pondérale, dans le cas du diabète de type 2, apparaît comme un effet plutôt défavorable. Si l’on tient compte de la composition de cette prise de poids, l’effet peut devenir encore plus défavorable. Prendre du poids, c’est généralement prendre moitié de masse grasse, moitié de masse maigre. Lorsque l’on est obèse, prendre du poids c’est souvent prendre davantage de masse grasse que de masse maigre, mais la prise pondérale iatrogène engendrée, chez le patient diabétique de type 2, par certaines thérapies est encore plus néfaste que la valeur absolue en kilos. En effet, il a été rapporté que, le plus souvent, elle est composée de 80 % de masse grasse, tout un chacun sachant qu’il ne s’agit pas d’une évolution de composition corporelle favorable. Certes, pour certaines thérapeutiques, il a été rapporté que cette évolution de la masse grasse se caractérise par une augmentation de la masse grasse sous-cutanée, avec une stabilisation voire une diminution de la masse grasse viscérale, mais cela n’a pas été confirmé ni étudié pour toutes les alternatives thérapeutiques. On entrevoit donc qu’au-delà de la surveillance de l’évolution pondérale, s’invitera peut-être un jour la surveillance de la composition corporelle qui peut, d’ores et déjà, être abordée de manière simple par le suivi de l’évolution du tour de taille et de la force musculaire.   Au total   Le diabète de type 2, dans son risque cardiovasculaire, a bien des composantes multifactorielles. Sa prise en charge est donc, sur le plan thérapeutique, multifactorielle, mais elle ne se résume pas à la glycémie, la tension artérielle et les paramètres lipidiques. Elle doit aussi tenir compte du poids et de son évolution. Le poids, nouvel invité, est donc un véritable outil clinique mais souvent négligé dans la prise en charge d’un diabète de type 2.