Six ans après une chirurgie bariatrique, les bénéfices persistent

Un travail prospectif a donc été mené entre juin 2000 et juillet 2011 auprès de 1 156 adultes qui, tous, avaient une obésité majeure avec un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 35 kg/m2 ; 418 ont été opérés par la technique du court-circuit gastrique avec anse en Y de Roux (groupe RYGB) et comparés à 417 autres patients qui n’ont pas été opérés même si la même intervention avait été envisagée pour eux (groupe de contrôle C1) et à 321 autres, également obèses, légèrement plus âgés mais sans indication chirurgicale (groupe de contrôle C2).  Le suivi a été de 6 ans, avec évaluation métabolique et cardiovasculaire préopératoire, puis à 2 et 6 ans suivant l’intervention. La participation a été très satisfaisante, ce dont témoigne un taux de suivi respectivement de 92,6 % dans le groupe RYGB, de 72,9 % pour C1 et de 96 % pour C2. Une perte maintenue de plus de 20 kg dans les trois quarts des cas  Les participants étaient tous des adultes âgés de 18 à 72 ans ; 82 % étaient des femmes et 96 % de race blanche, non hispaniques. Leur IMC moyen préopératoire atteignait 45,9 kg/m2 (31,2-60,6). Dans le groupe RYGB, la perte pondérale était, en moyenne, de 34,9 % à 2 ans et de 27,7 % (26,6 %-28,9 %) à 6 ans, soit, constatation fréquente, une légère reprise pondérale de 7,2 % entre la 2e et la 6e année. Dans les groupes non chirurgicaux C1 et C2, la variation de poids a été quasi nulle, respectivement de 0,2 % (-1,1 à 1,4 %) et de 0 % (-1,2 à 1,2 %). Ainsi, au terme du suivi, plus de 96 % des patients opérés avaient perdu au moins 10 kg et 76 % d’entre eux plus de 20 kg par rapport à leur poids de base. Quarante-neuf pour cent des patients du groupe RYGB avaient une glycémie initiale dépassant 1 g/l. Ils n’étaient plus que 7 % à 2 ans et 11 % à la fin de l’étude. La baisse de la glycémie à jeun a été de 0,23 g/l comparativement à C1 et de 0,19 g/l vs C2. Ainsi, à 6 ans, le taux de rémission du diabète était de 62 % dans le groupe RYGB face à 8 et 6 % dans les groupes contrôles, soit une différence très significative avec un p < 0,001. De plus, la mise en place d’un court-circuit gastrique a permis de prévenir le développement d’un diabète secondaire chez les obèses normoglycémiques en préopératoire.  Seuls 2 % des patients opérés sont devenus diabétiques durant la durée de l’étude face à 17 % des patients du groupe C1 et 15 % du groupe C2 (p < 0,001). Amélioration conséquente des facteurs de risque cardiovasculaire  Au plan cardiovasculaire, l’intervention chirurgicale s’est accompagnée d’une rémission de l’hypertension artérielle dans 42 % des cas, face à, respectivement, 18 et 9 % dans les groupes contrôles. Il a également été noté une baisse en moyenne de 67 % du taux de LDL-cholestérol dans le groupe RYGB, avec amélioration parallèle du HDL-cholestérol et des triglycérides.  Vingt-neuf décès ont été à déplorer durant l’étude pour l’ensemble des participants, respectivement 12 dans le groupe RYGB (dont 4 suicides), 14 dans le groupe C1 et 3 seulement dans le groupe C2. Le taux de suicides a été significativement plus élevé dans le groupe opéré (p = 0,02). En outre, 33 (7,9 %) des patients opérés ont nécessité une réhospitalisation vs 13 (3,9 %) et 6 (2,0 %) pour les groupes contrôles, l’hospitalisation en cas d’intervention survenant en règle dans les 2 ans suivant l’acte opératoire.  Cette étude confirme donc une amélioration très conséquente des facteurs de risque métabolique et cardiovasculaire 6 ans après une intervention de dérivation gastrique de type Roux en Y en cas d’obésité morbide. On note une moindre incidence du diabète et, s’il était présent, des rémissions plus fréquentes avec, en parallèle, un meilleur contrôle des chiffres tensionnels et des paramètres lipidiques, alors que ces derniers s’aggravent dans les groupes témoins, la perte de poids se situant en moyenne à 27,7 % à 6 ans dans le groupe opéré. Ces résultats très encourageants rejoignent ceux d’études antérieures, tant pour l’importance et le maintien dans le temps de la perte pondérale que pour le contrôle de l’équilibre tensionnel et glycémique. Il faut toutefois insister sur un nombre réduit mais significativement plus élevé de suicides dans le groupe RYGB, rendant impératif un examen psychologique préopératoire puis un suivi régulier. Les points forts de ce travail tiennent au grand nombre de participants et à la longue durée du suivi pendant 6 années. Ils tiennent aussi à la comparaison d’un groupe chirurgical avec non pas un, mais deux groupes témoins, le premier en tout point comparable, le second avec des participants en moyenne plus âgés mais avec une obésité moindre et une meilleure qualité de vie.  En conclusion, une intervention de dérivation gastrique de type Roux en Y entraîne, à long terme, une perte de poids significative et maintenue ainsi qu’une amélioration des facteurs de risque cardiovasculaire et métabolique. Ces données prennent toute leur importance, rapportées au nombre estimé à 31 millions d’Américains obèses susceptibles de bénéficier d’une chirurgie bariatrique.   P. MARGENT « Publié dans Gastro-entérologie Pratique »