Diabète et AVC

Proportion de diabétiques parmi les patients présentant un AVC ischémique   Les données récentes d’un registre prospectif espagnol ayant étudié 1 840 cas d’AVC ischémique consécutifs au sein d’un même hôpital, montrent que 21 % des patients avec un AVC ischémique sont diabétiques2. Les patients présentant uniquement une hyperglycémie de stress n’étaient pas comptabilisés dans cette analyse. Ces résultats soulignent que le diabète représente un facteur de risque important favorisant la survenue d’un AVC ischémique. Il est à noter que la prévalence du diabète chez les patients admis pour AVC ischémique est assez proche de celle du diabète chez les patients admis pour syndrome coronaire aigu en Europe (entre 20 et 35 %).   Risque d’AVC dans le diabète de type 1   Il existe moins d’études ayant analysé le risque d’AVC chez les patients ayant un diabète de type 1. Une étude récente chez les femmes américaines a montré une augmentation importante du risque d’AVC (multiplié par 4,7) dans le diabète de type 1 comparativement à des femmes non diabétiques (figure 1). Le risque relatif d’AVC ischémique était davantage augmenté dans le diabète de type 1 que dans le diabète de type 2. Le diabète de type 1 était également associé avec un risque significatif d’AVC hémorragique, ce qui n’était pas le cas du diabète de type 2. Cette augmentation du risque d’AVC persistait après ajustement sur l’âge, l’hypertension artérielle et la présence d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. Il existe une association positive entre la durée du diabète de type 1 et le risque d’AVC1. Figure 1. Risque relatif et IC 95 % dans un modèle multifactoriel de Cox par rapport à  la population non diabétique1. Spécificités des AVC chez le diabétique   Le type d’AVC diffère chez le patient diabétique comparativement à la population non diabétique : l’origine athérothrombotique est plus fréquente en présence d’un diabète et l’origine cardioembolique de l’AVC est donc moins fréquente que chez les non-diabétiques. La survenue d’un infarctus lacunaire est significativement plus fréquente chez les diabétiques que chez les sujets non diabétiques. De même, la localisation anatomique de l’infarctus cérébral montre une atteinte plus fréquente, chez le diabétique, des structures cérébrales profondes (localisation thalamique ou pontique). L’infarctus lacunaire correspond à des lésions ischémiques atteignant les régions cérébrales profondes : noyaux du thalamus, capsule interne, etc. La physiopathologie de ces lacunes cérébrales est liée à une microangiopathie des petites artères intracrâniennes comme les artères perforantes du tronc cérébral. Cette microangiopathie est proche de celle atteignant les vaisseaux de la rétine ou du rein.   Athérosclérose carotidienne chez le diabétique   Les patients diabétiques avec un AVC ischémique présentent plus fréquemment d’autres facteurs de risque cardiovasculaire associés (dyslipidémie, HTA) que la population non diabétique. De même, les patients diabétiques avec un AVC ont plus volontiers des antécédents de coronaropathie que la population non diabétique. L’athérosclérose des artères extracrâniennes est plus fréquente et plus étendue en présence d’un diabète : la sténose carotidienne est ainsi considérée comme 3 fois plus fréquente chez les diabétiques que les non-diabétiques. On estime qu’environ 12 % des diabétiques présentent une sténose carotidienne modérée (16 à 49 %) et 7 à 8 % une sténose sévère (≥ 50 %). Le rôle de l’hyperglycémie dans le développement de l’athérosclérose carotidienne a été clairement démontré par plusieurs études qui ont mis en évidence une association entre la glycémie à jeun, la glycémie à 2 heures, l’HbA1c, et le risque de sténose carotidienne. Il faut également noter que la durée du diabète de type 2 est positivement corrélée au risque d’AVC ischémique (figure 2). Une récente étude française a analysé, chez 300 diabétiques de type 2 asymptomatiques, la prévalence de la sténose carotidienne : la présence d’athérosclérose carotidienne a été retrouvée chez 68 % de cette population diabétique avec une prévalence de 4,7 % de sténose sévère (≥ 60 %). Dans cette même étude, les facteurs de risque de sténose carotidienne sévère étaient les antécédents de maladie des coronaires (risque x 3,3), les antécédents d’AVC (x 4,5), la présence d’une artériopathie des membres inférieurs diagnostiquée par un IPS inférieur à 0,85 (x 3,9). La présence d’une rétinopathie apparaissait également comme un facteur de risque indépendant de sténose carotidienne sévère. L’absence d’autres localisations athéromateuses périphériques (artériopathie des membres inférieurs, coronaropathie, sténose de l’artère rénale) limite donc fortement le risque de sténose carotidienne. Inversement, les patients ayant une artériopathie des membres inférieurs (IPS abaissé) ont un risque élevé de sténose carotidienne qui mérite d’être dépistée par un écho-Doppler.   Figure 2. Risque de survenue d’un AVC ischémique chez les diabétiques de type 2 comparativement à la population non diabétique selon la durée du diabète1. Pronostic de l’AVC ischémique chez le patient diabétique Une insuffisance cardiaque, une fibrillation auriculaire, un coma, des troubles de la conscience et un âge élevé sont des facteurs de mauvais pronostic après un AVC ischémique, à la fois chez les patients diabétiques et non diabétiques. La présence d’une néphropathie diabétique est également associée à une mortalité intrahospitalière plus élevée2. Une étude a également montré que la présence d’un diabète augmentait le risque de mortalité après AVC hémorragique par rapport à la population diabétique.   Conclusion   Les diabètes de type 1 et de type 2 augmentent le risque de survenue d’AVC ischémique. Le diabète favorise la survenue d’infarctus lacunaires. Environ 21 % des patients hospitalisés pour un AVC ischémique ont un diabète. Un IPS bas (≤ 0,85) est un facteur de risque de sténose carotidienne chez le diabétique.