Courrier des lecteurs : un patient diabétique en échec sous comprimés : quelles options ?

Réponse 1 L’option de la trithérapie orale   L’insuline est, en effet, une bonne idée, c’est celle qui est plutôt recommandée, d’autant que la modalité d’insulinothérapie dite « basale » à une injection le soir, est assez simple à suivre. Mais il y a une alternative : la trithérapie orale. On ajoute simplement un comprimé, une glitazone : pioglitazone 30 mg (Actos® 30) ou rosiglitazone 8 mg (Avandia® 8), à l’association actuelle metformine-glicazide (Glucophage®-Diamicron®). Le pour La simplicité et l’excellente acceptation par les patients. La trithérapie orale a une bonne efficacité si l’HbA1c n’est pas trop élevée, ce qui est le cas ici. On gagne en moyenne 1 %, ce qui devrait amener votre patient entre 6,5 et 7 % d’HbA1c. Il faut savoir qu’il y a de très bons répondeurs, qui peuvent gagner plus de 2 % d’HbA1c et maintenir, voire amplifier, ces très bons résultats au fil des années. Ce sont souvent des patients initialement obèses. Il y a aussi des mauvais répondeurs, on le sait sur l’HbA1c, 4 mois après la mise sous glitazone, qui n’a pas diminué suffisamment, auquel cas il faut évidemment proposer l’insuline sans plus tarder. Le contre Les quelques effets secondaires potentiels des glitazones, des œdèmes dans 5 % des cas et une prise de poids, en moyenne plus importante que sous insuline, mais en pratique très variable suivant les sujets. Il est néanmoins prudent de réinsister sur l’importance du régime, ce qui prévient alors la prise de poids, en partie liée à une augmentation de l’appétit sous glitazone.   Réponse 2 Les arguments en faveur de l’insuline   Mr B. n’est pas très favorable à l’idée de recevoir un traitement par insuline et on le comprend, compte tenu de la contrainte des injections. Son diabète évolue depuis 8 années environ, sans compter les années précédant la découverte du diabète qui étaient certainement associées à une altération de la tolérance au glucose. L’ordonnance du patient est déjà lourde, associant hypoglycémiants, antihypertenseurs et hypolipémiant. Il faudra, par conséquent, tenir compte du degré d’observance du patient au traitement médicamenteux. Le pour L’insulinothérapie peut être introduite de manière peu contraignante chez ce patient, en particulier en associant aux comprimés une seule injection d’insuline d’action retardée (analogue lent ou NPH) le soir ou au coucher, ou dans certains cas (analogue lent de l’insuline) le matin à jeun. Cette insuline a pour objectif de contrôler la glycémie basale sur les 24 heures et plus spécifiquement la glycémie à jeun le matin. Cette insulinothérapie « simplifiée » ne requiert qu’une éducation simplifiée en termes de technique d’injection et d’adaptation des doses : elle peut être, par ailleurs, instaurée en ambulatoire (consultation ou hôpital de jour) : elle est reconnue comme efficace, associée à un risque réduit d’hypoglycémies et à une moindre prise de poids. Elle évite enfin d’ajouter de nouveaux comprimés à la liste déjà longue de Mr B. La « médicalisation » de l’insulinothérapie est susceptible d’améliorer l’observance thérapeutique du patient. Enfin, l’objectif thérapeutique est de ramener l’HbA1c en dessous de 7 %. Au stade d’hyperglycémie de Mr B. (HbA1c à 7,8 %), la trithérapie comme le traitement mixte sont susceptibles d’y parvenir (perte de 0,8 % d’HbA1c). Comparativement à une adjonction de glitazone, la prise de poids sous insuline sera moindre, les phénomènes de rétention hydrosodée étant surtout l’apanage des glitazones. Le traitement mixte permet de mettre également le « pied à l’étrier » de l’insulinothérapie, selon des modalités simples. En titrant correctement les doses d’insuline, il y a moins de risque d’échappement secondaire en comparaison d’une trithérapie dont l’efficacité à long terme n’est pas démontrée. Le passage dans un second temps à une insulinothérapie exclusive à 4 injections d’insuline par jour sera plus facile et mieux accepté car le patient aura déjà bénéficié de la formation à la technique d’injection d’insuline et à l’adaptation des doses. Il conviendra alors d’associer à l’insuline basale, une injection d’insuline prandiale de type analogue rapide avant le ou les repas en tenant compte de l’objectif glycémique postprandial souhaité. Le contre  La peur, les idées reçues, la crainte de faire des injections, sont autant de freins à la mise en route d’un traitement par insuline. La prise de poids est réelle. Le risque hypoglycémique, même s’il est réduit sous analogue lent, est théoriquement plus élevé sous insuline que sous trithérapie. En présence d’une hypoglycémie, il est parfois difficile de distinguer la responsabilité de l’insuline ou des hypoglycémiants oraux qui ont été maintenus (sulfamides ou glinides en particulier). Cela peut aboutir à des confusions dans l’ajustement des traitements. Enfin, il est plus complexe de débuter une éducation thérapeutique par insuline que d’introduire un nouveau traitement oral. Quant au coût, il va dépendre des modalités d’instauration du traitement par insuline (faible si effectué en consultation, élevé si réalisé en hôpital de jour ou hospitalisation conventionnelle) et des doses d’insuline (notamment avec les analogues lents de l’insuline) nécessaires à contrôler les glycémies du patient.