Courrier des lecteurs : que faire devant un fer sérique élevé chez un diabétique ?

Cher confrère, Je suis confronté à un patient de 52 ans en surpoids (87 kg, pour une taille de 1,72 m, IMC : 29,4 kg/m2) présentant un diabète de type 2, de diagnostic récent (mai 2004), non compliqué en dehors d’une HTA équilibrée sous IEC ; son diabète est correctement équilibré (dernière hémoglobine glyquée : 5,9 %), le patient suit les règles hygiéno-diététiques et prend de la metformine 850 (1 par jour).   Il me pose le problème d’un fer sérique élevé (45 µmol/l,  N < 30), confirmé avec un coefficient de saturation normal à 44 %. La ferritine est élevée (700 µg/l, N < 400). Il n’y a pas d’antécédent familial particulier. Ce patient n’a jamais eu de consommation alcoolique excessive ; il boit 2 verres de vin par jour, uniquement le week-end. Cher confrère, Vous présentez un cas tout à fait intéressant et fréquent. • Devant un fer sérique élevé, le problème est d’abord de ne pas passer à côté d’une hémochromatose héréditaire. En effet, l’hémochromatose génétique est fréquente (de l’ordre de 0,3 % dans la population générale, 1,3 % dans la population diabétique). Cette affection autosomique récessive est caractérisée par une absorption accrue de fer au niveau duodéno-iléal. Biologiquement, elle associe un fer sérique élevé et un coefficient de saturation de la sidérophiline élevé (supérieur à 45 %). La ferritine est élevée dans l’hémochromatose uniquement au stade plus  tardif et justifie, à ce moment là, des saignées. C’est l’association fer sérique élevé et coefficient de saturation de la sidérophiline important qui doit faire pratiquer la recherche génétique de la mutation sur le gène HFE. Le plus souvent, le patient est homozygote C 282Y, mais d’autres gènes ont plus récemment été découverts. En revanche, chez votre patient,  la normalité du coefficient de saturation permet de penser qu’il ne s’agit pas d’une hémochromatose. • Par ailleurs, vous avez judicieusement remarqué la faible consommation alcoolique de votre patient, qui ne peut pas expliquer le tableau biologique. En effet, dans la cirrhose alcoolique, il existe une hépatosidérose secondaire avec fer sérique élevé,  mais le coefficient de saturation est en général élevé, la ferritine aussi. • En revanche, il est plus vraisemblable que votre patient ait une hépatosidérose dysmétabolique. La présence d’une hyperferritinémie est corrélée à l’incidence du diabète de type 2 et associée à la présence d’une hypertension artérielle, d’une dyslipidémie, de troubles de la tolérance glucidique, d’une surcharge pondérale et d’un syndrome métabolique.   Cette affection est toujours associée à une insulinorésistance. Le terme de NASH (Non Alcoolic Steato Hepatitis) ou de plus en plus souvent de NAFLD (Non Alcoolic Fatty Liver Disease) est utilisé pour décrire cette atteinte hépatique histologiquement très proche de l’hépatite alcoolique chez des patients ne consommant pas de façon excessive de l’alcool, mais souvent obèses et/ou diabétiques de type 2. L’hépatomégalie est parfois cliniquement perceptible ; biologiquement les enzymes hépatiques et les gammas GT sont modérément élevées (avec un rapport ASAT/ALAT > 1), en général. Le fer sérique et la ferritine sont élevés mais pas le coefficient de saturation de la sidérophiline. L’échographie, le scanner ou l’IRM sont des arguments diagnostiques importants ;  la ponction-biopsie hépatique peut être nécessaire lorsque le diagnostic de NAFLD est incertain ou lorsqu’il est nécessaire d’évaluer l’évolution vers la fibrose. La stéato-hépatite non alcoolique est initialement favorisée par l’insulinorésistance qui joue un rôle majeur. Ultérieurement, le développement de l’inflammation hépatocytaire est favorisé par le stress oxydatif multifactoriel. Le risque hépatique ne doit pas être négligé ; un certain nombre de patients ayant un NASH ont un risque de développer une fibrose, une cirrhose hépatique voire un hépatocarcinome. La prise en charge de l’hépatosidérose dysmétabolique est essentiellement  diététique, ce que vous avez déjà fait chez votre patient ; il faut l’encourager à perdre du poids. Le degré d’infiltration lipidique hépatique diminue habituellement avec la réduction pondérale. L’exercice physique associé au régime hypocalorique est essentiel. Il paraît raisonnable de recommander une consommation modérée d’alcool. Les thérapeutiques luttant contre l’insulino-résistance comme la metformine et les thiazolidinediones ont un grand intérêt. Nous ne disposons pas actuellement d’études de morbi-mortalité permettant de démontrer l’efficacité d’un traitement par saignées, ce d’autant que l’hyperferritinémie pourrait n’être que le marqueur de l’insulinorésistance. • Enfin, il existe des surcharges en fer liées à d’exceptionnelles anomalies héréditaires dans le métabolisme du fer. Le diagnostic de NAFLD est important car il justifie une surveillance hépatique ; en 2005, il a représenté  la troisième cause de cirrhose.