Vers une individualisation de la stratégie thérapeutique chez le diabétique de type 2

L'époque est à la personnalisation des stratégies interventionnelles et le diabète est à cet égard un modèle. L’hétérogénéité et l’évolutivité des mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent le diabète, les objectifs spécifiques liés au contexte (âge, statut pondéral, complications), la prise en compte de la balance bénéfice/risque des différentes classes thérapeutiques, la nécessité d’un maintien du contrôle métabolique et de la sécurité d’emploi à long terme, enfin la maîtrise des coûts de santé sont autant d’éléments qui interviennent dans la décision. À partir d’une situation initiale définie (HbA1c, profil glycémique, statut pondéral), il convient de fixer des objectifs glycémiques et pondéraux atteignables, avec une tolérance satisfaisante. Le choix de la classe thérapeutique tient compte de facteurs individuels (âge, ancienneté du diabète, insulinopénie ou insulinorésistance prépondérante, ethnie spécifique, facteurs de risques associés) et d’une évaluation individuelle de la balance bénéfice/risque (hypoglycémie, observance, contre-indications, possibilité d’adaptation posologique, effets indésirables spécifiques) voire de facteurs encore mal précisés (durabilité d’action, réduction des complications et de l’incidence des complications cardiovasculaires)(tableau). L’utilisation d’algorithmes, tel celui proposé par P. Pozzili et coll. (Diab Metab Res Rev 2010) basé sur un score ABCD, permet de déterminer l’objectif glycémique à atteindre en 3 à 12 mois en fonction de l’âge du patient (Age), de son poids (Body weigth), des complications (C) et de l’ancienneté du diabète (Disease Duration) et explique la meilleure façon de l’obtenir. Au-delà des algorithmes, le profil glycémique (HbA1c, glycémies à jeun et préprandiales, glycémies postprandiales) oriente aussi le choix thérapeutique plutôt vers une insuline basale si l’on veut agir sur les glycémies à jeun et préprandiales ou sur un inhibiteur de la DPP4, un analogue du GLP-1, une insuline rapide, des glinides ou l’insuline rapide lorsque l’on veut normaliser les glycémies postprandiales. Toutefois, même en tenant compte de l’ensemble de ces paramètres, il est difficile a priori de prédire la réponse thérapeutique (sujets non répondeurs) et la survenue d’effets indésirables. Des facteurs intercurrents, l’observance, la difficulté d’évaluer cliniquement les mécanismes physiopathologiques mis en jeu et leur évolution (insulinopénie, incrétines, etc.), l’existence de variants génétiques prédisposant au diabète de type 2 et modulant l’efficacité de certains traitements hypoglycémiants (TCF7L2) ou modifiant la pharmacocinétique de certaines molécules (OCT1) sont autant de facteurs qui influent sur les réponses thérapeutiques à l’échelon individuel. Dans tous les cas une réévaluation régulière de l’option thérapeutique, basée sur la réponse thérapeutique, l’atteinte des objectifs préalablement définis, le profil de tolérance, s’impose.   Quelle place pour l’insuline ?   C’est essentiellement en cas d’insuffisance de réponse de la bithérapie ou de la trithérapie que se pose le choix entre l’insuline et les analogues du GLP-1. Chaque classe a ses spécificités et ses avantages. Pour l’insuline, sont à prendre en considération l’histoire naturelle du diabète, le déclin de l’insulinosécrétion, de faibles capacités résiduelles d’insulinosécrétion, une grande sécurité glycémique et la protection de la masse maigre. Pour les analogues du GLP-1, ce sont un effet sur les cellules pancréatiques et un effet satiétogène, les effets pondéraux, l’action indirecte sur l’insulinorésistance sans risque d’hypoglycémie, l’absence de titration. Certains patients sont éligibles d’emblée pour les analogues du GLP-1 (diabète récent, sujet jeune, IMC élevé, HbA1c moyenne) ou pour l’insuline (ancienneté du diabète importante, sujet âgé, échec des antidiabétiques oraux et insulinopénie manifeste) mais bien souvent le choix initial est délicat. Il existe toutefois des arguments pour débuter tôt l’insuline dans l’histoire de la maladie. Plusieurs études montrent une durabilité de l’efficacité de l’insulinothérapie (HbA1c) sur plusieurs années et une réduction de l’incidence de la rétinopathie et de la néphropathie. De leur côté, les analogues du GLP-1 ont des arguments forts. Le liraglutide fait gagner de 1,1 à 1,5 % d’HbA1c selon la dose administrée avec une baisse d’autant plus importante que l’HbA1c initiale est élevée. Il entraîne une perte pondérale de l’ordre de 2 à 3 kg à 6 mois, qui se maintient dans le temps avec un bénéfice pondéral maximal comparativement à la glargine chez les patients qui ont un IMC > 35. Au final, comme le suggère S. Halimi, le choix entre ces deux classes d’antidiabétiques pourrait se faire en se basant sur deux critères simples, l’IMC et le taux d’HbA1c, auxquels on pourra ajouter l’ancienneté du diabète, les signes d’insulinorésistance ou d’insulinopénie, l’âge du patient et sa fragilité. D’après un symposium des laboratoires Sanofi Aventis, Congrès de la Société francophone du diabète (SFD), Genève 2011.