Insulinothérapie fonctionnelle : intérêts et limites

Proposée dès 1983 par K. Howorka en Autriche, puis développée ensuite en Suisse par W. Berger et J.-J. Grimm, l’insulinothérapie fonctionnelle est aujourd’hui très utilisée dans le diabète de type 1, notamment dans les pays anglo-saxons et en Allemagne. Cette méthode, centrée sur le patient, visant à imiter la sécrétion physiologique d’insuline, continue cependant de faire l’objet de critiques en France.   Une méthode pas si physiologique pour certains   Certains diabétologues en contestent ainsi le caractère physiologique. L’insulinothérapie fonctionnelle a pour principaux objectifs de définir les besoins insuliniques globaux du patient, les proportions d’insuline basale et prandiale, la distribution quantitative d’insuline prandiale au moment des repas et d’adapter les doses d’insuline aux épisodes physiologiques (par exemple, l’activité physique) ou aux événements pathologiques (telle l’hypoglycémie). En pratique, cependant, le modèle de régulation de la glycémie n’est pas déterministique mais stochastique et soumis à l’influence des lois de la probabilité, les différents paramètres qui interviennent dans sa modulation étant peu stables au cours du temps. Le jeûne glucidique ou total, qui est utilisé en insulinothérapie fonctionnelle pour déterminer les doses d’insuline basale, modifie ainsi en fait la production hépatique du glucose et la formation de corps cétoniques, et double la libération des acides gras libres par le tissu adipeux. Cela explique que le modèle dérive peu à peu vers un état d’insulinorésistance au fur et à mesure que le jeûne se prolonge. Par ailleurs, l’absorption des glucides alimentaires est très variable au cours du temps et fluctue par exemple en fonction de la charge en glucides, de l’index glycémique des aliments, de la composition des repas et du moment de la journée. Les travaux de A. Boden1 ont, de plus, montré que, même en dehors des repas, la production hépatique du glucose et la sensibilité à l’insuline sont soumises à un rythme nycthéméral (sensibilité à l’insuline abaissée la nuit en comparaison du jour). Ce qui explique que les coefficients de variabilité intra-individuelle du débit de perfusion de glucose et de l’insulinémie puissent respectivement se situer entre 27 % et 68 % et entre 14 % et 33 % sous traitement par insuline (detemir, NPH, glargine) chez les diabétiques de type 12. À cela, il faut ajouter d’autres éléments qui modifient l’absorption de l’insuline au travers du tissu sous-cutané, comme la longueur des aiguilles utilisées pour la piqûre d’insuline, sa profondeur, le volume d’injection… Au total, certains spécialistes considèrent que, du fait de ces variations, la réalisation en ambulatoire d’un Holter glycémique permet de mieux adapter le traitement au patient que l’insulinothérapie fonctionnelle. Une autre critique émise à l’égard de cette méthode est qu’elle n’a pas été évaluée pour l’ensemble des quatre composantes essentielles pour la prise en charge des patients diabétiques, à savoir son efficacité en termes de contrôle glycémique, sa tolérance, l’amélioration de la qualité de vie qu’elle offre aux malades et l’index de satisfaction qu’ils en retirent.   Une vraie solution thérapeutique pour d’autres diabétologues   D’autres diabétologues, qui en ont l’expérience, considèrent au contraire que l’insulinothérapie fonctionnelle est une véritable solution thérapeutique pour améliorer la prise en charge des diabétiques de type 1. Mais, ils admettent que le terme d’autoapprentissage ambulatoire pour patients diabétiques de type 1, proposé par le Pr Gérard Slama, est probablement plus approprié pour désigner cette technique. Cette méthode, qui est un modèle éducatif autant qu’une nouvelle manière de soigner, répond en effet au triple but de prévenir les complications diabétiques en maintenant le taux d’HbA1c en dessous de 7 %, d’éviter les hypoglycémies sévères et de limiter les hypoglycémies modérées (normalement < 3/semaine), enfin, d’améliorer l’autonomie des patients et donc leur qualité de vie. Ces spécialistes soulignent que l’insulinothérapie fonctionnelle aide les malades à mieux gérer leurs « extras » alimentaires, à moduler l’insulinothérapie à leur rythme de vie, en particulier à leur alimentation et à leurs pratiques physiques. Il n’est pas forcément besoin que les patients aient poursuivi des études universitaires pour adopter cette technique. Toutefois, en raison de ses contraintes, elle ne peut être proposée qu’à des malades volontaires, prêts à se former, après l’établissement d’un diagnostic éducatif. Le patient doit recevoir un schéma insulinique intensifié (basal bolus), se soumettre à une autosurveillance glycémique intensive (> 4 contrôles/jour) et acquérir des connaissances, entre autres diététiques, pour évaluer précisément quelle quantité d’insuline il doit s’autoadministrer devant tel aliment selon son contenu glucidique (par exemple, 1 UI d’insuline ultrarapide face à 10 g de glucides). Souvent, l’insulinothérapie fonctionnelle rééquilibre les doses respectives d’insuline basale et prandiale et évite les resucrages excessifs, qu’effectuent beaucoup de patients, devant une hypoglycémie. Les équipes de diabétologie pratiquent l’insulinothérapie fonctionnelle sous différentes formes, au cours d’hospitalisations ou de programmes en ambulatoire de plusieurs jours consécutifs. L’offre en ambulatoire a l’avantage de permettre au patient de développer ses capacités d’autoapprentissage, en réalisant en quelque sorte les travaux pratiques à la maison. Malheureusement, cette possibilité d’insulinothérapie fonctionnelle ambulatoire pourrait être remise en question par les Agences Régionales de Santé, craignent les équipes de diabétologie qui y recourent. D’après un débat organisé par LifeScan, Congrès de la Société francophone du diabète (SFD), Genève 2011.