Chirurgie bariatrique - Morbi-mortalité chez les patients diabétiques

L'obésité est définie par l’Organisation mondiale de la santé par un excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé. Cette définition vague ne permet pas d’établir des critères clairs et faciles à mettre en évidence en pratique clinique courante. C’est la raison pour laquelle il est convenu d’utiliser des critères anthropométriques et, en particulier, celui de l’indice de masse corporelle (IMC), exprimé en kg/m2, qui est le produit du rapport entre le poids en kilogrammes et la taille exprimée en mètres élevée au carré (P/T2). En effet, les données cliniques et épidémiologiques montrent clairement qu’il existe une étroite corrélation entre l’IMC et le risque relatif de mortalité. Un IMC normal se situe entre 20 et 24,9 kg/m2. Entre 25 et 29,9 kg/m2, on parlera de surpoids et au-delà de 30 kg/m2 d’obésité.   Qu’est-ce que la chirurgie bariatrique et quels sont les résultats obtenus ?   La chirurgie bariatrique est la chirurgie digestive de l’obésité. Différentes techniques chirurgicales existent selon qu’elles soient restrictives (diminution du volume de la poche gastrique) ou malabsorptives (création d’une malabsorption digestive) (figure 1). Ces techniques existent, pour certaines d’entre elles, depuis le milieu des années 1950 mais se sont nettement améliorées depuis lors. Figure 1. Schéma représentant les techniques chirurgicales les plus courantes : restrictive (anneau ajustable et agrafage vertical) et malabsorptive  (bypass gastrique). Les techniques restrictives L’anneau gastrique ajustable est un anneau placé autour de la partie supérieure de l’estomac, dont le diamètre peut être ajusté par le remplissage de l’anneau avec du liquide salin via un petit boîtier d’accès transcutané. L’agrafage gastrique vertical consiste en la création d’une petite poche gastrique en agrafant verticalement l’estomac et en positionnant une prothèse fixe à la sortie de cette poche. Différentes techniques d’agrafage vertical existent, mais le principe de base reste le même.   Les techniques malabsorptives Le bypass est réalisé par suture entre la partie haute de l’estomac et l’intestin grêle entraînant un court-circuitage de la majorité de l’estomac et du duodénum. La dérivation biliopancréatique repose sur le même principe, mais en réalisant un court-circuit de la totalité de l’intestin grêle (technique exceptionnellement réalisée). Les méthodes malabsorptives sont techniquement plus difficiles à réaliser que les restrictives. Le choix de la technique dépendra de nombreux facteurs comme l’IMC de départ, les techniques réalisées antérieurement, les objectifs recherchés, le type de comportement alimentaire du patient, etc. Une mise au point préopératoire sur le plan médical, diététique et psychologique est impérative. La chirurgie bariatrique, lorsqu’elle est réalisée par une équipe experte et que celle-ci respecte scrupuleusement les indications, permet d’obtenir des résultats intéressants sur le plan pondéral aussi bien à court terme qu’à long terme (encadrés). Différentes études, dont l’étude SOS, ont confirmé ces résultats. La notion de suivi médical et paramédical postopératoire est une des clés du succès au long cours. En effet, non seulement les habitudes alimentaires devront être adaptées au type d’intervention choisie mais aussi un suivi des données médicales à la recherche d’éventuelles carences alimentaires, pourtant rares, devra être réalisé. Et plus spécialement chez les patients diabétiques de type 2…   Outre la perte pondérale observée après chirurgie bariatrique chez des patients bien sélectionnés, il est important de préciser que l’on peut obtenir une amélioration des différents paramètres métaboliques qui sont associés à l’obésité comme le profil lipidique, l’hyperinsulinisme, l’hyperfibrinogénémie, l’hyperuricémie et, dans une moindre mesure, l’hypertension artérielle. De plus, lorsque l’on compare le devenir d’une cohorte de patients obèses opérés par rapport à une cohorte non opérée, on note une diminution du nombre de nouveaux cas de diabète dans le groupe de patients opérés. Cela confirme le rôle prépondérant de l’obésité dans la survenue du diabète de type 2. En effet, le diabète de type 2, dont les caractéristiques métaboliques associent un déficit relatif en insulinosécrétion et une insulinorésistance hépatique et périphérique, est souvent associé à l’obésité (principalement abdominale). On peut dès lors se poser légitimement la question de savoir si la chirurgie bariatrique peut être une méthode ultime de traitement du diabète de type 2 chez le patient obèse. L’équipe de Liège s’est particulièrement penchée sur la problématique du devenir métabolique des patients diabétiques de type 2 ayant subi une chirurgie bariatrique. Différents paramètres métaboliques comme l’insulinosécrétion, la résistance à l’insuline et le profil métabolique ont été étudiés. Il semble clair que tous ces facteurs vont dans le sens de l’amélioration (figure 2). De plus, une majorité de patients diabétiques de type 2 ayant subi une chirurgie de l’obésité voient leur traitement du diabète diminué voire supprimé (tableau). Enfin, certaines données montrent que le bypass gastrique réduirait la mortalité des patients diabétiques de type 2. L’équipe de Rubino et al. a montré récemment que la réalisation d’un bypass gastrique chez des patients diabétiques de type 2 permet de recouvrir l’euglycémie chez 83 % des patients (chez 99 % des patients avec intolérance au glucose) et surtout de réduire la mortalité de 4,5 % à 1 % par an, ce qui témoigne d’un effet positif sur la mortalité au-delà des améliorations métaboliques. Tous ces résultats sont principalement liés à la perte pondérale observée, pierre angulaire de la problématique métabolique du patient diabétique de type 2. Néanmoins, une équipe a étudié récemment la sécrétion d’insuline et la résistance à l’insuline 1 semaine après une chirurgie de type malabsorptive chez 10 patients diabétiques de type 2. Ces résultats montrent une amélioration de ces paramètres chez les 10 patients et une disparition de leur diabète après 7 jours seulement, suggérant un mécanisme protecteur précoce autre que la simple perte de poids. Figure 2. Prévalence (%) des anomalies biologiques associées au syndrome métabolique avant et après gastroplastie chez 565 patients, avec suivi moyen de 28 mois (d’après Luyckx F et al. Diabetes & Metabolism, 1998). Conclusions   La chirurgie bariatrique (chirurgie digestive de l’obésité) est une technique répandue dans certains pays. Pour obtenir les résultats escomptés, elle doit être réalisée par une équipe experte après une sélection rigoureuse des candidats. Le suivi de ces patients fait partie intégrante de la prise en charge qui doit être multi­disciplinaire. Si ces conditions sont respectées et que la technique chirugicale appropriée est entreprise, une réduction pondérale significative sera observée. De plus, il semble clair, au vu des données actuellement disponibles dans la littérature, que la chirurgie bariatrique permet non seulement de prévenir l’apparition de diabète chez les patients qui en sont dépourvus mais aussi d’améliorer ce dernier s’il existe déjà, voire de le supprimer tout en augmentant leur survie. De plus, les autres facteurs de risque cardiovasculaires souvent associés au diabète se voient également améliorés. Les références bibliographiques peuvent être obtenues sur simple demande au Dr Régis P Radermecker, Service de diabétologie, nutrition et maladies métaboliques, CHU Sart Tilman, Université de Liège, 4000 Liège, Belgique regis.radermecker@ulg.ac.be