Traitement chirurgical chez le patient obèse diabétique

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Fédération internationale du diabète (FID) annoncent une véritable « épidémie » de diabète de type 2, avec approximativement un doublement du nombre de cas dans le monde au cours des deux prochaines décennies. Ce phénomène est étroitement associé à l’épidémie d’obésité en cours et, hélas, sans doute encore susceptible de s’amplifier à l’avenir. En effet, la plupart des patients diabétiques de type 2 présentent un excès de poids, avec le plus souvent une adiposité abdominale. Beaucoup d’entre eux atteignent les critères de l’obésité, voire de l’obésité sévère ou extrême. Le diabète de type 2 est l’une des pathologies, sinon la pathologie, qui est le plus étroitement associée à l’obésité, avec un risque relatif considérablement accru (de plusieurs dizaines de fois dans certaines études épidémiologiques) si l’on compare les sujets avec obésité sévère aux sujets minces. Plusieurs études ont montré qu’une perte de poids, même modérée (5 à 10 % du poids initial), suffit à réduire le risque de développer un diabète de type 2 et ce risque apparaît considérablement diminué après un amaigrissement important résultant d’une chirurgie de l’obésité (dite « chirurgie bariatrique »). De plus, une perte pondérale chez le patient diabétique de type 2 permet d’améliorer le contrôle glycémique, de corriger certains facteurs de risque associés, dont l’hypertension artérielle et les dyslipidémies et, in fine, d’améliorer le pronostic vital. Hélas, l’objectif d’obtenir une perte de poids importante avec une approche médicale classique chez les patients diabétiques de type 2 obèses est très rarement atteint, en raison d’une « résistance » à l’amaigrissement bien connue chez ce type de patients, et le risque d’observer une reprise pondérale après l’amaigrissement initial est majeur.   Bref rappel des techniques de chirurgie bariatrique   Deux grandes approches peuvent être utilisées : • celles faisant appel à une restriction gastrique pure (gastroplastie), • celles recourant à une dérivation digestive, ce qui retarde et limite le contact du bol alimentaire avec les enzymes de la digestion et entraîne une certaine malabsorption (figure 1). Quelques rares études randomisées, déjà anciennes, ont comparé les deux techniques, mais la question reste ouverte quant à savoir quelle opération chirurgicale il convient de privilégier dans le traitement de l’obésité car chacune offre des avantages et des inconvénients (tableau 1). Quelques études récentes suggèrent, cependant, que les techniques de dérivation pourraient offrir certains bénéfices spécifiques chez le patient diabétique de type 2, grâce à des effets endocrino-métaboliques spécifiques résultant du contact tardif du bol alimentaire avec les enzymes/hormones digestives. Figure 1. Schéma illustrant les trois techniques les plus utilisées en chirurgie bariatrique.  A : gastroplastie verticale ;  B : cerclage ajustable ; C : court-circuit gastrique. Techniques de gastroplastie La restriction gastrique peut se faire par deux techniques (figure 1 A et B) : - la première consiste en un agrafage vertical le long de la petite courbure visant à créer une poche gastrique tubulaire de 15 à 50 ml qui se vide dans l’antre par un chenal calibré par la pose d’un anneau de 11 mm de diamètre ; - la seconde consiste dans la mise en place d'un cerclage en silicone de calibre ajustable (adjustable silicone gastric binding ou ASGB), séparant l'estomac en deux poches (une petite supérieure de 15 ml, une grande inférieure comprenant le reste de l'estomac). Cette technique est généralement réalisée sous laparoscopie et le calibre peut être ajusté ultérieurement (et progressivement) en injectant du liquide physiologique dans un réservoir placé sous la peau connecté par une tubulure au cerclage périgastrique. Les deux techniques entraînent une sensation de satiété rapide par la création d’une petite poche gastrique et la prolongation de la sensation de satiété par une vidange retardée à travers l’orifice calibré. Les inconvénients principaux consistent en des troubles digestifs hauts (régurgitations, vomisse­ments, œsophagite de reflux) et en divers problèmes techniques pouvant amener à une reprise pondérale et/ou à une réintervention chirurgicale.   Techniques de dérivation La technique du court-circuit gastrique (gastric bypass) est une technique mixte qui associe une gastroplastie par réduction à 20 ml du volume de l’estomac à un court-circuit gastrique par anse intestinale montée, ce qui entraîne une malabsorption plus ou moins importante, selon la longueur de l’anse montée, dite de l’anse de Roux en Y (habituellement 100 cm) (figure 1C). Généralement la malabsorption est relativement peu importante avec cette technique, mais elle peut être volontairement augmentée par le montage d’une anse plus longue chez les sujets superobèses, chez lesquels une perte de poids très importante doit être obtenue. L’avantage essentiel de cette opération plus lourde est de permettre une perte pondérale plus importante que celle obtenue avec gastroplastie, tout en évitant les troubles digestifs hauts. D’autres techniques de dérivation, encore plus complexes, ont été proposées dont la dérivation bilio-pancréatique. Elles entraînent une malabsorption bien plus importante, avec risque de malnutrition, et ne doivent être réalisées qu’exceptionnellement chez des patients superobèses pour lesquels il est indispensable d’obtenir une perte pondérale très importante, à maintenir au long cours.   Résultats chez le sujet obèse diabétique de type 2   Effets sur la perte de poids La perte de poids observée chez les patients diabétiques obèses soumis à un régime restrictif est souvent moins importante que celle enregistrée dans la population obèse non diabétique, notamment en raison de la réduction de la glucosurie dans les suites de l’amélioration métabolique. La perte de poids observée après chirurgie bariatrique apparaît cependant comparable chez les patients diabétiques et chez les sujets non diabétiques et est essentiellement fonction de la technique chirurgicale et de la durée du suivi. L’amaigrissement correspond à environ 35-45 % de l’excès de poids initial après gastroplastie, 45- 60 % après dérivation gastrique et 60-75 % après dérivation biliopancréatique. Il survient essentiellement dans la première année, avec une tendance à une légère reprise pondérale pouvant être observée au long cours, évolution comparable à celle observée chez les sujets non diabétiques.   Effets sur le contrôle glycémique La chirurgie bariatrique permet d’améliorer considérablement le métabolisme du glucose chez le patient diabétique de type 2 : • d’une part, par la restriction des apports énergétiques (effets rapides en quelques jours à quelques semaines) ; • d’autre part, par l’amaigrissement obtenu à moyen terme (effets plus lents en quelques semaines à quelques mois). Cette amélioration passe par une diminution de l’insulinorésistance, classiquement observée chez le sujet obèse après amaigrissement. Cependant, des effets positifs ont également été rapportés en ce qui concerne la fonction de la cellule bêta. Les améliorations conjointes de l’insulinosensibilité et de l’insulinosécrétion rapportées chez le sujet obèse non diabétique après gastroplastie ont donc été retrouvées chez le patient obèse diabétique de type 2. Plusieurs études se sont intéressées à l’amaigrissement et au contrôle glycémique (évalué par le taux d’hémoglobine glyquée ou HbA1c) chez le patient obèse diabétique de type 2 soumis à  la chirurgie bariatrique. Toutes les études montrent une perte de poids de 25 à 40 kg, accompagnée d’une diminution impressionnante et significative du taux d’HbA1c variant, selon les études, de 1,5 à plus de 3 %. Ces résultats apparaissent dès les premiers mois et se maintiennent au moins 5 années. Ils sont d'autant plus remarquables que le traitement antidiabétique a pu, dans le même temps, être arrêté ou fortement allégé chez la plupart des sujets. Il est, en effet, indispensable d’ajuster le traitement anti-hyperglycémiant dès les premiers jours suivant l’intervention chirurgicale de façon à éviter la survenue d’hypoglycémies favorisées d’abord par un apport énergétique réduit puis par un amaigrissement progressif (amélioration de la sensibilité à l’insuline). L’insulinothérapie peut être allégée, voire supprimée, dans de nombreux cas, et la posologie des médicaments insulinosécréteurs peut être très souvent réduite. La comparaison des résultats de différentes études suggère que le succès (défini par la disparition ou, au moins, l’amélioration du diabète) est directement dépendant de la perte de poids obtenue, elle-même liée à l’agressivité de la technique chirurgicale proposée. Suivant les séries, une « résolution » du diabète a été rapportée dans 45-65 % des cas après gastroplastie, 80-90 % après dérivation gastrique et 90-100 % après dérivation biliopancréatique. Il n’est pas exclu que la mise hors circuit d’une partie du tube digestif haut exerce spécifiquement des effets positifs hormonaux et métaboliques. Ceux-ci pourraient entraîner une accentuation de la perte pondérale, peut-être via une inhibition de la sécrétion de ghréline et une amélioration du contrôle de l’homéostasie du glucose, via une élévation des taux de glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Ces observations font en sorte que la technique du court-circuit gastrique devrait peut-être être préférée à la gastroplastie chez les sujets avec obésité sévère compliquée d’un diabète de type 2. Un autre facteur important conditionnant le succès de l’intervention chirurgicale sur le devenir du diabète est la durée d’évolution de celui-ci. Ainsi, la récupération métabolique est d’autant plus facile à obtenir que les patients diabétiques de type 2 ont été opérés suffisamment tôt dans l’histoire naturelle de leur maladie, avant que ne survienne un épuisement plus ou moins complet de leur insulinosécrétion. Cette observation est un argument pour ne pas trop différer l’option de la chirurgie bariatrique chez un sujet avec obésité sévère à extrême réfractaire développant un diabète de type 2. Le recours à la chirurgie bariatrique chez le patient diabétique de type 1 obèse doit être tout à fait exceptionnel. L’amélioration escomptée est, en effet, beaucoup moins apparente que chez le patient diabétique de type 2, en raison de l’absence d’insulino­sécrétion résiduelle et d’un syndrome d’insulinorésistance beaucoup plus exceptionnel.   Effets sur le pronostic Le patient diabétique de type 2 obèse présente souvent un syndrome métabolique avec hypertension artérielle, généralement réfractaire au traitement malgré une polymédication, et une dyslipidémie mixte (cholestérolémie accrue, hypertriglycéridémie, taux de cholestérol-HDL abaissé). Ces facteurs de risque associés contribuent au pronostic cardiovasculaire péjoratif chez ce type de patients, entraînant une morbidité précoce et une mortalité prématurée. Ils sont significativement améliorés après chirurgie bariatrique chez le patient diabétique, comme cela a été fréquemment rapporté chez le patient obèse non diabétique. Au vu des effets bénéfiques pléiotropes suivant l’amaigrissement, il faut espérer que le pronostic vital des patients diabétiques de type 2 pourra être amélioré par le recours à la chirurgie bariatrique. À ce jour, il faut cependant bien reconnaître que les données probantes restent extrêmement limitées dans la littérature scientifique. Il a été montré qu’une perte de poids intentionnelle est associée à une augmentation de l’espérance de vie chez le sujet obèse avec diabète de type 2. Une étude rétrospective, réalisée sur un petit effectif de patients, a comparé le devenir de patients obèses diabétiques soumis à un court-circuit gastrique à celui de sujets obèses diabétiques traités par méthodes médicales conventionnelles. Après un suivi moyen de 6,2 et 9 années respectivement, la mortalité dans le groupe chirurgical a été de 1,0 % par an, comparée à 4,5 % par an dans le groupe médical. La différence hautement significative entre les deux groupes s’explique essentiellement par une diminution des décès d’origine cardiovasculaire. La grande étude contrôlée suédoise SOS, réalisée sur un très grand nombre de sujets (> 2 000, mais non spécifiquement diabétiques), n’a pas rapporté de différences significatives comparativement à un groupe témoin non opéré en ce qui concerne la morbi-mortalité après un suivi prospectif de 10 années, alors que nombre de facteurs de risque (dont le diabète sucré) étaient significativement améliorés dans le groupe ayant bénéficié de la solution chirurgicale. L’étude se poursuit pour tenter de détecter des différences de mortalité entre les groupes opéré et non opéré à plus long terme, compte tenu du fait que la population était à nette prédominance féminine et relativement jeune au moment de l’intervention, ce qui limitait le risque cardiovasculaire en début de suivi.   Place à réserver à la chirurgie bariatrique   Bénéfices escomptés Les objectifs de la chirurgie de l’obésité doivent être clairement précisés avant d’y recourir d’autant plus qu’ils peuvent être très différents chez le patient (« retrouver un poids normal » et une certaine qualité de vie) et chez le médecin (corriger les comorbidités et améliorer le pronostic vital) (tableau 2). Plus les complications présentes ou escomptées liées à la présence de l’obésité sont importantes, plus le patient peut raisonnablement espérer un bénéfice de la prise en charge agressive de son obésité et plus le médecin peut être appelé à recourir à des solutions d’exception, quitte à prendre certains risques calculés. Risques de la chirurgie bariatrique Cette chirurgie expose à des risques immédiats qui sont : • ceux de toute période périopératoire chez le sujet obèse (embolie pulmonaire, problèmes de paroi) ; • ceux de la procédure chirurgicale elle-même. La mortalité opératoire de la chirurgie gastrique est inférieure à 1 %, à condition que le chirurgien et l’équipe d’anesthésistes soient expérimentés et que les patients aient été judicieusement sélectionnés. Les complications chirurgicales précoces ou tardives de la gastroplastie sont fréquentes (20 % ou plus) et sont favorisées par les troubles du comportement alimentaire. Les troubles nutritionnels sont encore mal évalués, mais ne se résument pas à la seule intolérance alimentaire. Des carences peuvent apparaître au long cours, surtout après dérivation digestive ou chez les sujets qui présentent des vomissements répétés après gastroplastie. Il est donc important de bien poser les indications et les contre-indications de la chirurgie de l’obésité. Celle-ci ne doit jamais être considérée comme un geste banal, même si la technique chirurgicale apparaît plus simple et le confort postopératoire immédiat nettement amélioré depuis la quasi-générali­sation du recours à la voie cœlioscopique.   Quelques principes à respecter La chirurgie de l'obésité doit être considérée comme une mesure exceptionnelle dont l'indication relève du spécialiste. Elle ne doit être envisagée qu'après une prise en charge médicale bien conduite d'au moins un an, associant médecins généraliste et spécialiste et incluant des approches complémentaires (diététique, activité physique, prise en charge des troubles du comportement alimentaire et d'éventuelles difficultés psychologiques) (tableau 3). Elle ne doit être envisagée que dans les cas d'obésité résistante aux traitements conventionnels et exposant à des complications importantes, non contrôlées par le traitement médical. L'indice de masse corporelle doit être supérieur à 40 kg/m2 ou à 35 kg/m2 s'il existe des complications ou comorbidités associées qui menacent le pronostic vital ou fonctionnel. Le diabète de type 2, surtout s’il est accompagné d’un syndrome métabolique sévère, représente sans aucun doute une des complications les plus importantes de l’obésité, notamment en termes de comorbidité et de mortalité prématurée, susceptible de justifier le recours à une sanction chirurgicale, après échec des mesures médicales bien conduites (figure 2). La chirurgie de l’obésité doit être pratiquée par un chirurgien formé dans ce domaine, au sein d'une équipe entraînée à l'anesthésie et à la surveillance périopératoire des sujets présentant une obésité massive (tableau 3). L'évaluation préopératoire doit être menée par une équipe multidisciplinaire de façon à mieux cibler les indications et, surtout, à rechercher les contre-indications, psychologiques ou organiques. Une information claire et précise doit être fournie au patient candidat à la chirurgie de l'obésité, notamment en ce qui concerne les avantages et les inconvénients des diverses techniques opératoires, les risques de l'intervention et les suites de celle-ci. Une surveillance médicale et diététique prolongée après l'opération chirurgicale est indispensable pour augmenter le taux de réussite et dépister les effets indésirables éventuels de cette procédure. Compte tenu des multiples problèmes chirurgicaux, médicaux ou psychologiques auxquels peuvent être confrontés les patients opérés pour leur obésité, il est capital d’assurer un suivi correct et de pouvoir proposer des solutions adéquates si nécessaire. Figure 2. Schéma de prise en charge d’un patient obèse diabétique. La chirurgie bariatrique, en corrigeant l’excès de poids, permet d’améliorer à la fois le contrôle glycémique et les facteurs de risque cardiovasculaire inhérents au syndrome métabolique.   Choix de la technique Dans la plupart des centres européens, notamment en France, la préférence est donnée aux techniques de restriction gastrique (surtout gastroplastie par cerclage ajustable). Le court-circuit gastrique, avec montage d’une anse de Roux en Y, est la technique la plus populaire aux États-Unis. Elle est moins utilisée en Europe, encore que certains centres (dont le nôtre à Liège) y recourent de plus en plus volontiers en cas d’obésité extrême ou compliquée de maladies métaboliques sévères, dont un diabète de type 2 ou une dyslipidémie sévère. Le choix du type d’opération doit tenir compte du profil individuel du patient, notamment en ce qui concerne son comportement alimentaire. Les patients adeptes de sucreries (boissons ou grignotages fréquents) pourraient bénéficier du bypass gastrique en première intention en raison du risque d’échec de la gastroplastie. Les sujets avec antécédents d’œsophagite (susceptible d’être exacerbée par le reflux gastro-œsophagien favorisé par la gastroplastie) ou chez lesquels on soupçonne une mauvaise adhésion aux conseils diététiques après l’intervention (avec risque de vomissements intempestifs ou de réexpansion de la petite poche gastrique) sont aussi de meilleurs candidats pour la dérivation gastrique. Médecins et chirurgiens impliqués dans le traitement de l’obésité doivent collaborer pour inscrire l’acte chirurgical dans une prise en charge cohérente et durable, comportant un véritable plan nutritionnel. L’apparente motivation, souvent éphémère, du patient ne suffit pas : sa capacité à adhérer à un projet thérapeutique durable est une condition essentielle.   Conclusions   Deux grands types d’intervention chirurgicale peuvent être proposés au patient avec obésité extrême ou avec obésité sévère accompagnée de comorbidités, résistant au traitement médical : la gastroplastie et le court-circuit gastrique. La chirurgie bariatrique a donné des résultats particulièrement convaincants chez le patient obèse diabétique de type 2. Le contrôle glycémique peut être amélioré de façon spectaculaire avec réduction, voire suppression du traitement hypoglycémiant. De plus, les autres facteurs de risque cardiovasculaire (dont ceux du syndrome métabolique) sont également très atténués, ce qui devrait permettre d’améliorer le pronostic vital de ces sujets comme le suggèrent les résultats de certaines études rétrospectives qui doivent encore être confirmés dans de grandes études prospectives comparatives. Les techniques de court-circuit paraissent donner de meilleurs résultats métaboliques, en raison d’une perte de poids souvent plus importante, mais aussi sans doute suite à des modifications hormono-métaboliques spécifiques induites par la dérivation digestive haute. La décision de recourir à une solution chirurgicale chez le patient diabétique de type 2 avec obésité sévère à extrême doit être mûrement réfléchie, mais ne doit cependant pas être trop différée, au risque de devoir faire face à une insulinosécrétion endogène effondrée qui limitera l’amélioration métabolique résultant de l’amaigrissement. Il convient, enfin, que le patient soit opéré dans un centre qui possède l'expertise dans le domaine et dispose d'une équipe multidisciplinaire permettant d'assurer une mise au point préalable complète et un suivi optimal à court et long termes.