Recommandations ESC/EASD 2019 sur le diabète - Convergences et divergences - Le point de vue du cardiologue

Définir le risque cardiovasculaire des patients diabétiques Jusqu’à maintenant les patients diabétiques étaient considérés comme à haut risque ou très haut risque, voire à risque modéré lorsqu’ils avaient très peu de facteurs de risque. Cette définition reste d’actualité, ce qui veut dire que les diabétiques ne sont jamais à bas risque, y compris d’ailleurs les diabétiques de type 1 (figure 1). Figure 1. Niveau de risque des diabétiques. D’après Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010 ; 375(9733) : 2215-22. Par contre, la définition du risque a changé. Rappelons que l’utilisation des échelles habituelles (par exemple le risque SCORE de l’ESC) n’est pas applicable chez les diabétiques, car il existe beaucoup d’éléments qui interfèrent, par exemple l’ancienneté du diabète, le type de traitement utilisé, les complications microvasculaires, le syndrome inflammatoire, l’insulinorésistance… Il n’existe donc pas de bon algorithme pouvant prédire un accident cardiovasculaire chez un patient diabétique. Parce qu’il faut quand même bien essayer de définir un risque l’ESC, en collaboration avec l’EASD dans ses recommandations, ou considère maintenant que les patients à très haut risque sont des patients diabétiques en prévention secondaire, mais également les patients diabétiques en prévention primaire ayant une atteinte d’organe ou la présence de trois facteurs de risque majeurs ou un diabète de type 1 de longue durée. Deux éléments importants à noter dans cette définition, qui est dans le même esprit que celle de 2016 sur la prévention primaire : le fait de trouver de l’athérome chez un patient sans événement permet de considérer le patient comme étant à très haut risque. Ceci doit inciter, lorsqu’on se pose la question du niveau de risque chez un patient diabétique, à rechercher des atteintes infracliniques. En première approche, les atteintes d’organes sont la protéinurie qui témoigne d’une dysfonction endothéliale majeure, la présence d’une insuffisance rénale, d’une hypertrophie ventriculaire gauche ou d’une rétinopathie. Les recommandations proposent également de rechercher directement de l’athérome infraclinique en réalisant un écho-Doppler artériel périphérique ou un score calcique (voir infra). Enfin, le dernier élément important de ces recommandations est l’introduction du diabétique de type 1 de longue durée (plus de 20 ans) qui devient alors à très haut risque cardiovasculaire. Les patients diabétiques de type 2 à haut risque sont ceux ayant plus de 10 ans de diabète, sans atteinte d’organe, avec un seul facteur de risque additionnel ; les patients à risque modéré sont tous les autres patients, c’est-à-dire les patients diabétiques avec moins de 10 ans de diabète, moins de 35 ans pour les DT1, moins de 50 ans pour les DT2 et sans autre facteur de risque et bien entendu sans atteinte d’organe. La mesure de ce risque est importante, car elle va guider la prise en charge. Quels examens faut-il réaliser systématiquement chez le diabétique asymptomatique en prévention primaire ? Les recommandations ont évolué également dans ce domaine. Si le fait de réaliser un électrocardiogramme doit être systématique, les recommandations sont donc plus larges concernant la recherche systématique de plaques athéromateuses fémorales ou carotides par échographie chez les patients diabétiques de façon à préciser leur risque cardiovasculaire (recommandation de type IIA). Le score calcique apparaît également en niveau de recommandation IIB, pour affiner le calcul du risque cardiovasculaire. Enfin, le scanner coronaire, ou des examens fonctionnels comme la scintigraphie, l’imagerie par résonance magnétique, l’échographie de stress peuvent être intéressants pour requalifier le risque coronaire ou pour aller rechercher une maladie coronaire silencieuse (IIB). Les recommandations remettent également en avant, en niveau IIB, l’index de pression systolique qui est un marqueur important pour prédire le risque artériel périphérique et donc le risque cardiovasculaire global. Par contre, l’épaisseur intima-média n’est plus d’actualité et n’est pas recommandée pour mesurer le risque cardiovasculaire. On voit que les recommandations laissent ouverte la possibilité de réaliser des examens fonctionnels (à noter que l’épreuve d’effort seule n’est pas citée) et que ces examens permettent de repréciser le risque d’un certain nombre de patients, notamment le CAC score et les échographies Doppler périphériques et permettent de savoir si le patient diabétique que l’on a en face de soi est à haut risque ou bas risque d’événements cardiovasculaires. Les recommandations ouvrent enfin la possibilité, chez certains patients, d’aller réaliser soit un scanner coronaire, soit des examens fonctionnels alors qu’ils sont asymptomatiques en prévention primaire. La Société française de cardiologie et la Société francophone du diabète vont publier très prochainement des recommandations plus précises sur ce point. Quel est l’objectif glycémique chez les patients diabétiques ? On sait que les recommandations, notamment européennes, avaient pointé du doigt la nécessité d’éviter les hypoglycémies chez les patients diabétiques. Cette recommandation reste d’actualité même si ceci ne doit pas induire une dérive avec une augmentation de l’HbA1c. Les recommandations ont un petit peu durci l’objectif d’HbA1c avec un seuil à moins de 7 % d’une manière générale chez les patients diabétiques, en sachant qu’elle doit être bien sûr adaptée au profil du patient. Tout à fait innovante est la stratégie d’utilisation des traitements antidiabétiques qui a, là, complètement changé. On savait qu’avant la priorité était donnée à la metformine en première intention avec l’association à un sulfamide hypoglycémiant ou un DPP4 inhibiteur dans un second temps, voire un agoniste des récepteurs du GLP1. Les recommandations tiennent compte des résultats très intéressants concernant les inhibiteurs SGLT2 et les agonistes GLP1-R. Chez des patients diabétiques à risque cardiovasculaire, soit d’insuffisance cardiaque, soit de maladie coronaire, les recommandations proposent de débuter le traitement en première intention soit par des inhibiteurs SGLT2 que nous n’avons malheureusement pas en France, soit des agonistes GLP1-R en monothérapie à la place de la metformine. Ceci est tout à fait novateur. Le cardiologue va donc avoir un rôle important pour, en collaboration avec les diabétologues ou les médecins traitants, mieux définir le risque soit d’insuffisance cardiaque, soit de maladie coronaire chez ces patients. Il va falloir que les cardiologues apprennent progressivement à utiliser ces molécules, notamment chez les patients ayant un diabète de type 2 de découverte récente et qui ont un passé cardiologique important, mais qui n’ont pas vu de diabétologue. Cette décision devra être prise toutefois en association avec nos collègues diabétologues dans le cadre d’un parcours de soins. Prise en charge des autres facteurs de risque et autres traitements La prise en charge des facteurs de risque associés au diabète a également évolué, avec notamment le LDL-cholestérol dont l’objectif en prévention primaire est de moins de 1,00 g/l chez les patients diabétiques à risque modéré, de moins de 0,7 g/l chez les patients à risque élevé et de moins de 0,55 g/l chez les patients à risque très élevé (ou une diminution de 50 % par rapport au taux initial). Ce type de recommandation induit habituellement un haussement d’épaules de la part d’un certain nombre de médecins laissant penser qu’il est strictement impossible d’atteindre ces objectifs. Toutefois, on sait que les objectifs peuvent être atteints à condition de persévérer avec, en première ligne évidemment, les statines, mais assez rapidement l’association avec l’ézétimibe qui est particulièrement efficace chez les patients diabétiques et éventuellement les inhibiteurs PCSK9 qui ne sont pas remboursés en France.  Les mêmes recommandations sont à prendre en compte chez les diabétiques de type 1 en fonction de leur niveau de risque – à rappeler que les statines ne sont pas recommandées chez les femmes pouvant être enceintes. Les objectifs de pression artérielle paraissent par contre identiques à ceux qui ont été cités dans les recommandations sur l’hypertension artérielle, c’est-à-dire avec un objectif de 130 mmHg, voire de 120 mmHg si les patients le tolèrent. Intérêt de l’aspirine L’aspirine est revenue au-devant de la scène : une prescription de faibles doses d’aspirine peut être indiquée en prévention primaire en l’absence de contre-indication chez les patients diabétiques à haut risque ou très haut risque (IIB). Cette recommandation est couplée à une autre recommandation de type 2A qui est l’utilisation systématique d’inhibiteurs de la pompe à protons chez les patients traités par aspirine. Chez les patients diabétiques à risque modéré, l’aspirine n’est pas recommandée. On peut penser que la découverte de lésions athéromateuses asymptomatiques sera probablement le déclencheur d’un traitement par aspirine. Au niveau de la prise en charge des syndromes coronaires aigus et des patients qui présentent un syndrome coronaire stable, pas de nouveauté importante. Il faut rappeler la mise sous inhibiteurs de la pompe à protons dès que les patients sont à risque de saignements. Par contre, on note une petite évolution sur les indications d’angioplastie/pontage avec un choix préférentiel pour l’angioplastie coronaire pour tous les patients mono- et bitronculaires avec ou sans sténose de l’interventriculaire antérieure et chez les patients avec une maladie coronaire tritronculaire lorsque la complexité est basse. Le pontage est préférable chez les patients tritronculaires ayant une complexité de lésions intermédiaire ou élevée. La même recommandation est faite chez les patients ayant une sténose du tronc commun coronaire gauche (figure 2). Figure 2. Recommandations concernant la revascularisation coronaire. Pour terminer, les recommandations insistent sur l’importance du screening de l’index de pression systolique qui, s’il est à moins de 0,90 laisse penser à la nécessité d’intensification du traitement et s’il est à moins de 0,70 nécessite une consultation spécialisée. Enfin, un chapitre aborde la protection rénale, dont on sait que les essais récents avec les SGLT2 donnent des résultats tout à fait impressionnants avec une diminution de près de 50 % de l’aggravation de la fonction rénale. Il n’en reste pas moins que les inhibiteurs du système rénine-angiotensine doivent être prescrits assez systématiquement chez les patients diabétiques avec les objectifs tensionnels que l’on a décrits plus haut. Les inhibiteurs SGLT2 apparaissent en première ligne avec une recommandation de niveau IB pour freiner la dégradation de la fonction rénale chez les patients ayant une clairance de la créatinine entre 30 et 90 ml/min.