Des réactions cutanées au FreeStyle Libre®

FreeStyle Libre® : 1er capteur glycémique de nouvelle génération Le dispositif FreeStyle Libre® (FSL) (Abbott Diabetes Care, Witney, UK) est le 1er système d’autosurveillance de la glycémie de nouvelle génération mis sur le marché en Europe, permettant de mesurer instantanément et sans piqûre le taux de glucose dans le liquide interstitiel. Il se compose d’un capteur placé sur la peau pour une durée de 14 jours et d’un lecteur utilisé pour scanner le capteur. Il se place sur le bras et ne nécessite pas de calibration. Les données générées comprennent l’ensemble du profil glycémique (valeurs, tendances, variabilité glycémique, historique des 8 dernières heures, etc.). Plusieurs études cliniques ont prouvé l’intérêt de l’utilisation du FSL dans la diminution de la fréquence des hypoglycémies, l’équilibre du diabète, et en termes d’amélioration de la qualité de vie. Il est disponible en pharmacie et remboursé par l’Assurance Maladie depuis le 1er juin 2017 chez les diabétiques de type 1 ou 2, insulinotraités sous pompe ou multi-injections. Réactions cutanées locales : effet indésirable le plus fréquent du FSL En termes de tolérance, les principaux événements indésirables issus des études cliniques sur le FSL sont les réactions cutanées au niveau du site d’insertion du capteur. La fréquence exacte de ces réactions cutanées est inconnue. Dans l’étude de Bolinder et coll., publiée dans le Lancet en 2016, portant sur 328 participants, les réactions cutanées étaient rapportées chez 13 patients, soit 4 % des participants. Une fréquence non négligeable, d’autant plus que les patients ayant déclaré des antécédents d’allergie aux adhésifs étaient exclus de l’étude. Ces réactions cutanées ont nécessité dans la majorité des cas un traitement médicamenteux et l’arrêt du dispositif. Depuis la mise à disposition du FSL en pharmacie de ville, le nombre de signalements en matériovigilance d’effets indésirables cutanés liés au capteur a considérablement augmenté (cf. point d’information publié par l’ANSM le 21 juin 2018). Ces effets secondaires cutanés représenteraient 70 % des signalements enregistrés, les autres signalements concernant les valeurs de glucose discordantes et les dysfonctionnements du capteur. Le type de réactions cutanées, leur sévérité et leurs conséquences (traitement médicamenteux, poursuite d’utilisation du capteur, etc.) ne sont pas précisés. Mécanisme des réactions cutanées : irritation ou allergie ? Pourtant, il est important de différencier les réactions d’allergie, responsables d’eczéma de contact sévère qui imposent l’arrêt du capteur, des réactions d’irritations cutanées, généralement modérées, permettant dans la plupart des cas la poursuite de l’utilisation du capteur moyennant des mesures de protection cutanée. • L’allergie de contact résulte d’une hypersensibilité retardée de type IV selon la classification de Gell et Coombs, dirigée spécifiquement contre un allergène du capteur. Elle peut survenir dans un délai variable, de 15 jours à plusieurs mois (voire années) après le début de l’utilisation du dispositif. Elle est imprévisible et peut survenir à tout âge. Elle surviendrait plus fréquemment chez les enfants et chez les patients atopiques. Cliniquement, elle se présente sous la forme de lésions érythémato-vésiculeuses ou squameuses, parfois bulleuses, sur le site d’application du dispositif, pouvant déborder autour (figures 1 à 4). Le prurit est intense. Cette allergie impose généralement un traitement par dermocorticoïdes de classe forte à très forte et l’arrêt du dispositif. Figures 1 et 2. Réaction d’eczéma de contact allergique avant et après ablation du FSL (noter le débordement de l’érythème autour du dispositif, la présence de vésicules et de suintement). Figure 3. Réaction d’eczéma de contact allergique au FSL chez un enfant de 9 ans (aspect érythémato-squameux). Figure 4. Réaction d’eczéma de contact allergique au FSL sur peau noire. • Les réactions d’irritation résultent d’une activation non spécifique de l’immunité innée cutanée. Leur intensité est variable et dépend du type de peau (plus fréquent sur peau sèche), de la durée de port du dispositif, du site de pose, de la température extérieure (les fortes chaleurs et la transpiration favorisent leur survenue). Elles sont responsables habituellement d’un aspect de « peau fripée », plus rarement de lésions érythémato- squameuses d’intensité modérée. Il n’y a jamais de vésicule, ni de bulle. Les lésions sont strictement localisées sur le site d’application de l’adhésif (pas de débordement). Elles s’accompagnent de sensation de brûlure ou de picotement, plus que de prurit. Les mesures de protection cutanée, comme l’apposition de pansement fin hydrocolloïde ou de film cutané en spray permettent de prévenir ou de réduire la réaction d’irritation, et généralement de poursuivre l’utilisation du capteur. L’utilisation de teinture de Benjoin expose à un risque fort d’allergie de contact et doit être fortement déconseillée au patient. Les principales différences cliniques entre irritation et allergie sont résumées dans le tableau ci-dessous. Quel est l’intérêt des explorations allergologiques ? Malgré les particularités cliniques des réactions cutanées allergiques et irritatives au FSL, seules les explorations allergologiques peuvent différencier, de manière certaine, allergie et irritation. Dans plusieurs centres hospitaliers en France, un réseau de coordination entre diabétologues et allergologues hospitaliers se met progressivement en place, afin que les patients concernés par les réactions cutanées au FSL (ou à d’autres capteurs de glycémie) puissent être systématiquement explorés. En cas d’allergie confirmée, des explorations complémentaires peuvent être effectuées pour tenter de déterminer précisément l’allergène en cause. Tous les cas documentés sont systématiquement déclarés en pharmacovigilance/matériovigilance. En quoi consistent les explorations allergologiques ? Les explorations allergologiques consistent en la réalisation de tests épicutanés, aussi appelés patch-tests sur le dos du patient avec : – le capteur ou un morceau de l’adhésif du capteur ; – des batteries d’allergènes (batterie standard européenne, batterie acrylates, etc.), contenant les allergènes connus pour donner des réactions aux adhésifs médicaux (colophane, acrylates, etc.). Les patch-tests sont laissés en place 48 h et sont lus à 48 h et 72 h ou 96 h (2 lectures). Un test est considéré positif en cas de présence d’un érythème et d’un oedème sur le site du test. L’intensité de la réaction est évaluée de 1 croix (+) à 3 croix (+++), selon qu’il existe ou non des vésicules et des bulles, conformément aux recommandations de l’ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group) (figures 5 et 6). Figure 5. Patch-test positif à un fragment d’adhésif du FSL. Figure 6. Patch-test positif à l’isobornylacrylate. Quel est l’allergène en cause dans les cas d’allergie de contact au FSL ? La connaissance de la composition exacte de la colle du FSL aurait été nécessaire pour déterminer rapidement les allergènes en cause dans les cas d’allergie de contact. Cette composition n’est toujours pas connue à ce jour. Les patch-tests réalisés avec les batteries disponibles sur le marché se sont révélées négatifs dans la majorité des cas, témoignant de l’implication d’un allergène différent de ceux habituellement connus pour donner des réactions de contact aux adhésifs médicaux. Par ailleurs, les réactions d’allergie ne sont jamais constatées au début de l’utilisation du capteur, mais apparaissent avec le temps, ce qui montre également que l’allergène n’est pas un allergène croisé avec les autres adhésifs, mais qu’il est « fourni » par le FSL (sensibilisation primaire). C’est grâce aux travaux de l’équipe dermatologique belge de Martin Mowitz, que la responsabilité d’un acrylate, l’isobornylacrylate (IBOA) a été mise en évidence chez 12 sur 15 patients présentant un eczéma de contact allergique au capteur FSL. La présence d’IBOA dans le dispositif a été confirmée en chromatographie en phase gazeuse et spectrométrie de masse. Des études ultérieures ont montré que l’IBOA n’était pas contenu initialement dans l’adhésif lui-même, mais serait présent dans la colle d’assemblage entre le boîtier plastique et l’adhésif, et diffuserait secondairement dans l’adhésif. L’IBOA n’est actuellement pas commercialisé par les firmes de tests épicutanés, et ne peut donc être testé en routine, limitant ainsi les possibilités d’explorations allergologiques. Quelles conséquences pour les patients allergiques au FSL ? Quelles alternatives ? Comme évoqué plus haut, en cas d’allergie de contact au FSL, aucune mesure de prévention n’est efficace sur le long terme pour prévenir ou diminuer de façon significative les réactions locales d’eczéma. Si l’usage du FSL est maintenu, les réactions observées sont de plus en plus fortes, et le prurit de plus en plus intense. Une fois sensibilisé, le patient reste allergique à vie, sans moyen de désensibilisation possible. Ainsi l’allergie de contact au FSL impose l’arrêt du capteur à vie, ou du moins aussi longtemps qu’il contiendra l’allergène majeur, l’IBOA, dans la composition de sa colle. La déclaration en matériovigilance systématique de tous les cas reste le seul moyen, en mettant à jour l’ampleur de cet effet secondaire, d’espérer obtenir un jour la suppression de l’IBOA dans le dispositif. Il est difficile pour les patients ayant « goûté » aux avantages des capteurs glycémiques, de reprendre les contrôles capillaires itératifs par piqûre. C’est d’autant plus difficile chez les enfants, et chez les patients atteints de diabète diagnostiqué récemment, à qui l’on a prescrit d’emblée le capteur. En plus de l’impact sur la qualité de vie, l’arrêt de la surveillance glycémique par capteur peut avoir des conséquences non négligeables sur le contrôle glycémique. Le diabétologue est donc tenté de proposer d’autres dispositifs d’autosurveillance glycémique aux patients concernés. Deux autres capteurs ont fait leur apparition sur le marché en Europe. Il s’agit du capteur ENLITE®, couplé à la pompe à insuline Mimimed 640 G® (Medtronic) et du Dexcom G4 Platinium® (Dexcom). Ces dispositifs sont remboursés depuis le 1er mars 2018 et le 27 juin 2018 respectivement, uniquement chez les diabétiques de type 1, sous conditions. Leur principal inconvénient est la nécessité d’une calibration avec une glycémie capillaire toutes les 12 heures. Ils doivent être remplacés assez fréquemment, tous les 6 à 7 jours. Ils se placent uniquement sur le ventre, ce qui peut être jugé moins pratique par les patients, l’abdomen étant généralement un site déjà sollicité par les utilisateurs de pompe à insuline. Tout comme pour le FSL, la composition précise de la colle de ces capteurs glycémiques n’est pas connue. Plusieurs cas d’allergie de contact aux capteurs ENLITE® et Dexcom G4 Platinium® ont été décrits dans la littérature. Des études récentes ont montré que l’IBOA serait l’allergène en cause dans les cas d’eczéma de contact à l’ENLITE®, alors que pour le Dexcom G4 Platinium®, il s’agirait d’autres acrylates (cyanoacrylate ou de l’éthylcyanoacryate), mais pas de l’IBOA, qui serait absent de sa composition. Ainsi, le risque d’allergie de contact est important avec le capteur ENLITE® chez les patients ayant présenté une allergie de contact au FSL. À l’inverse, du fait de l’absence d’IBOA, le Dexcom G4 Platinium® est généralement bien toléré par les patients allergiques au FSL et pourrait être proposé comme alternative au FSL. Ces recommandations restent à confirmer par les données en vie réelle. Un autre capteur glycémique est également en cours d’étude en France et en Europe, le capteur Eversense® (Roche Diabetes Care). Il s’agit du premier capteur glycémique implantable, donc sans colle ni adhésif. Néanmoins, ce dispositif n’est pas dénué de risque allergique car, si le capteur lui-même n’a pas d’adhésif, le transmetteur (nécessaire à la transmission des données au lecteur) est, lui, appliqué sur la peau par un autre adhésif… dont la composition reste inconnue à ce jour. La présence d’IBOA a-t-elle été mise en évidence dans d’autres dispositifs médicaux du diabète ? La présence d’IBOA a été décrite dans la colle de la pompe-patch à Insuline OmniPod® (Insulet®). Ainsi, plusieurs cas d’allergie croisées FSL/OmniPod® ont été rapportés dans la littérature. Néanmoins, des données très récentes montrent une bonne tolérance de l’OmniPod® chez plusieurs cas récents d’allergie de contact au FSL, suggérant que la présence d’IBOA ait été supprimée (ou considérablement réduite) de la composition de l’OmniPod®. Pour quand peuton attendre la même mesure pour le FSL ? Conclusion Les réactions cutanées au FSL sont un effet secondaire fréquent et probablement sous-estimé. Les conséquences pour le patient sont différentes selon qu’il s’agit d’une réaction d’irritation ou d’allergie : – les réactions d’irritation peuvent être contrôlées par l’apposition d’un pansement colloïde ou d’un film protecteur entre le capteur et la peau. L’utilisation du capteur peut généralement être poursuivie ; – l’allergie de contact impose l’arrêt définitif du capteur, ce qui peut impacter tant la qualité de vie que le contrôle du diabète et des hypoglycémies. Elle expose de plus au risque de réaction croisée avec d’autres dispositifs médicaux du diabète. Un avis allergologique est utile pour différencier irritation et allergie, et identifier l’allergène en cause. Une déclaration de tous les cas en matériovigilance doit être effectuée.