Prise en charge du patient diabétique insuffisant cardiaque

Déterminer le type d’IC Toutes les formes d’insuffisance cardiaque peuvent être observées au cours du diabète : à fraction d’éjection réduite (24 à 48 % des patients avec ICFEr sont diabétiques) ; à fraction d’éjection intermédiaire ou préservée (30 à 43 % des patients avec ICFEi ou ICFEp sont diabétiques). Quelle que soit la forme d’IC, le diabète aggrave le pronostic, avec un sur-risque d’événements cardiaques, de décès et de mort subite, notamment dans l’ICFEp. Le traitement médical de l’ICFEr est identique que les patients soient ou non diabétiques, et tout aussi bénéfique : diurétiques pour contrôler les symptômes congestifs ; thérapeutiques visant à bloquer les systèmes hormonaux : IEC à dose progressivement croissante ou ARAII ; bêtabloquant à la dose maximale tolérée ; antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM). Concernant les ARM, s’il n’existe pas de données avec la spironolactone chez les patients diabétiques, mais les bénéfices de l’éplérénone ont été montrés équivalents chez les diabétiques. Cette classe thérapeutique nécessite toutefois une surveillance de la kaliémie, en sachant que ce risque est majoré par l’âge, l’insuffisance rénale et le diabète. Place d’Entresto® chez le patient diabétique IC Chez les patients en IC stade II NYHA qui restent symptomatiques après la première étape de traitement, se pose la question de l’optimisation, avec trois possibilités : remplacement de l’IEC/ARAII par Entresto® ; ajout d’un bradycardisant pur, l’ivabradine ; stimulation multisites associée à un défibrillateur automatique. Ces trois possibilités ne s’excluent pas. Le sacubitril/valsartan associe à un ARAII un inhibiteur de la néprilysine, qui favorise l’accumulation des peptides natriurétiques endogènes, avec pour conséquences un effet vasodilatateur, diurétique, antifibrosant et antiremodelage. L’inhibiteur de la néprilysine ne peut être administrée qu’en association à un ARAII. L’étude PARADIGM qui évaluait le sacubitril/valsartan comparativement à un IEC a montré un bénéfice supplémentaire de 16 % sur la mortalité totale et de 20 % sur le critère composite (décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour IC). Une sous-analyse de cette étude chez les patients diabétiques (35 % de la cohorte) révèle un bénéfice du même ordre de grandeur que dans l’étude principale. En outre, une diminution de l’HbA1c d’environ 0,2 % a été observée chez les patients diabétiques traités par Entresto®, ainsi qu’un moindre recours à l’insuline. Le traitement par Entresto® doit être introduit précocement, dès le stade II NYHA, après avoir arrêté les IEC depuis 36 heures, en débutant à la posologie de 49 mg/51 mg x 2/j si le patient était sous pleine dose d’IEC ou ARA II ou à la posologie de 24 mg/26 mg x 2/j si le patient était traité à plus faible dose ou non traité par ISRAA. La posologie est augmentée au bout d’un mois, en adaptant en fonction de la réponse tensionnelle jusqu’à la pleine dose de 97 mg/103 mg x 2/j. La kaliémie est vérifiée au bout de 15 jours ; au-delà de 5,5 mEq/l on diminue les doses de moitié et > 6 mEq/l le traitement est arrêté. En cas d’hypotension symptomatique sous traitement, soit les diurétiques sont arrêtés, soit les vasodilatateurs sont diminués, soit en dernière intention on diminue Entresto®. Le risque majeur est lié à l’association du diurétique à Entresto®, responsable d’hypovolémie ; chez un patient stable, on peut diminuer la posologie du diurétique de l’anse alors que chez les patients plus sévères en stade III NYHA on adapte la posologie en fonction de la réponse clinique en s’aidant des peptides natriurétiques – non pas les taux de BNP qui sont pharmacologiquement augmentés par Entresto® mais ceux de NT-proBNP – pour apprécier la volémie. Dans l’insuffisance cardiaque, du fait du débit sanguin, il existe une vasoconstriction de l’artériole efférente qui maintient le DFG. L’IEC ou l’ARAII diminue le DFG, ce qui implique une augmentation de la créatininémie par effet hémodynamique intrarénal. Entresto® possède un effet vasodilatateur de l’artériole afférente et un effet vasoconstricteur moindre de l’artériole efférente, d’où un maintien du débit glomérulaire et une moindre élévation de la créatininémie, associés à une légère augmentation de l’albuminurie (par effet hémodynamique mais sans sur-risque). La dégradation de la fonction rénale est moindre avec Entresto® qu’avec l’énalapril. L’autre alternative thérapeutique est l’ivabradine qui a montré une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire versus placebo, que les patients soient ou non diabétiques. Dans l’ICFEp, traiter les comorbidités Dans l’ICFEp ou ICFEi, qui touche la moitié des patients, toutes les molécules ayant démontré un bénéfice dans l’ICFEr sont en échec. Il est recommandé de contrôler les symptômes au moyen des diurétiques et de traiter les comorbidités (coronaropathies, hypertension artérielle, dysfonction rénale, dyskaliémie, pathologies neurologies, dysautonomie, obésité, troubles respiratoires du sommeil, etc.). La prise en charge de l’HTA dans ce contexte revient d’ailleurs à prescrire les mêmes molécules (IEC/ARAII, diurétique, spironolactone) que dans l’ICFEr. D’après M. Galinier et J.-P. Kevorkian Symposium Novartis CODIA 2018