L’insuline Faster Aspart en perfusion sous-cutanée continue - Les recommandations d’usage

L’usage des analogues rapides de l’insuline avait déjà en son temps apporté des bénéfices significatifs, notamment par une amélioration du contrôle des glycémies postprandiales et le besoin de trouver une répartition la plus adéquate possible entre la dose d’insuline apportée par le basal (analogue lent de l’insuline ou débit[s] de base délivré[s] par la pompe) et les bolus prandiaux. Néanmoins, de fortes attentes portaient encore sur des insulines prandiales plus puissantes, mais aussi plus courtes, pour améliorer leur utilisation en pratique clinique (bolus immédiat, voire en cours ou après les repas), associée à un moindre risque hypoglycémique à distance des repas. Caractéristiques de Faster Aspart Faster Aspart (Fiasp®) est un analogue de l’insuline d’action rapide de composition similaire à l’insuline asparte (NovoRapid®), mais dont la formulation a été modifiée par l’adjonction de nicotinamide (vitamine B3) qui accélère son absorption sous-cutanée et d’arginine qui en stabilise la formule. Il en résulte, après l’injection d’un bolus de Faster Aspart, une apparition de l’insuline dans le sang 5 minutes plus tôt qu’avec l’insuline asparte (4 min vs 9 min), et des concentrations plasmatiques d’insuline 2 fois plus importantes dans les 30 premières minutes – en comparaison à NovoRapid® – avec une action hypoglycémiante 74 % plus importante dans les 30 premières minutes également (figure). Figure. 1. Heise et al. Diabetes Obes Metab 2017 ; 19 : 208-15 ; 2. Heise et al. Clin Pharmacokinet 2017 ; 56 ; 551-9. Ces propriétés pharmacologiques permettent ainsi une injection dans les 2 minutes précédant le début du repas et, si besoin, dans les 20 premières minutes après le début du repas. Les études de phase 3 du programme de développement de l’insuline Faster Aspart (programme ONSET) ont confirmé la non-infériorité en termes d’efficacité sur l’HbA1c, en cas d’injection dans les 2 minutes précédant le début du repas, versus insuline asparte, ou dans les 20 minutes après le début du repas, versus insuline asparte. Guide de prescription Compte tenu des propriétés pharmacocinétiques et pharmaco-dynamiques de l’insuline Faster Aspart, un travail de réflexion a été mené par les auteurs de ce document afin de guider le prescripteur ainsi que le patient dans certaines situations. En premier lieu nous recommandons un contrôle glycémique systématique dans les 2 heures suivant le début du repas, avec une adaptation des doses administrées pour couvrir les repas glucidiques sur ces glycémies postprandiales. L’aide d’une mesure continue du glucose (Flash Glucose Monitoring [FGM] ou Continuous Glucose Monitoring [CGM]) peut être utile dans l’évaluation de l’efficacité de cette insuline. En schéma basal-bolus par injections sous-cutanées, en cas de passage d’un analogue rapide vers Faster Aspart, le relais initial peut être effectué dose pour dose. Pour une utilisation en perfusion sous-cutanée continue, Faster Aspart peut être mise en place dans toutes les pompes. Le passage d’un analogue rapide à Faster Aspart peut être effectué dose pour dose, pour le débit de base et les bolus. Aucune modification anticipée ne nous semble nécessaire. La durée d’action de Faster Aspart, plus courte, peut amener à réévaluer, au cas par cas, la durée de l’insuline active. Dans tous les cas, nous recommandons un renforcement de la surveillance glycémique pour tirer le meilleur bénéfice des capacités propres de Faster Aspart et une sensibilisation à la réévaluation des paramètres à court terme si besoin (bolus, débits de base, ratio insuline/glucides en insulinothérapie fonctionnelle). La surveillance des glycémies à 16 h et minuit semble utile pour l’évaluation des débits de base. Les sites de perfusion ne diffèrent pas de ceux des autres analogues rapides. Les recommandations sont toujours l’abdomen, la face supéro-externe de la fesse et en cas de lipodystrophies, la face externe du bras ou au-dessus de la taille. En ce qui concerne la fréquence de changement de cathéter, un maximum d’utilisation de 3 jours semble pertinent, avec un changement anticipé en cas de zone de perfusion inflammatoire, une hyperglycémie non expliquée, ou une cétose. Le réservoir doit être rempli uniquement avec des flacons d’insuline, ceci faisant suite aux nouvelles recommandations du Pharmacovigilance risk assessment committee (PRAC ; Comité de pharmacovigilance de l’Agence européenne du médicament) : demande de modification des RCP et notices de toutes les insulines rapides ou basales afin d’éviter des erreurs médicamenteuses liées au prélèvement d’insuline à partir des stylos préremplis et/ou cartouche pour une injection intraveineuse ou une pompe à perfusion pour lesquels il convient d’utiliser un flacon. (EMA/PRAC/610978/2017) Certaines situations particulières peuvent être identifiées également • En ce qui concerne l’activité physique, nous n’avons pas de référence à l’heure actuelle nous permettant d’insister sur telle ou telle adaptation des doses d’insuline. Néanmoins, au vu de la cinétique de l’insuline Faster Aspart, il nous semble logique de réévaluer les conseils d’adaptation, notamment les délais éventuels d’interruption de la pompe ou la réduction de la basale. Une surveillance renforcée des glycémies et si besoin des corps cétoniques peut aussi s’avérer nécessaire. • La présence d’une gastroparésie n’est pas une contre-indication à l’utilisation de Faster Aspart. Cependant, nous recommandons une administration postprandiale (dans les 20 minutes suivant le début du repas), ou éventuellement un bolus carré pour les patients porteurs de pompe. • L’utilisation de Faster Aspart durant la grossesse est possible, comme mentionnée dans le RCP Fiasp® : « 4.6 Fertilité, grossesse et allaitement – Grossesse : Fiasp® peut être utilisé pendant la grossesse. – L’administration de Fiasp® pendant l’allaitement ne fait l’objet d’aucune restriction. – Fertilité : les études de reproduction effectuées chez l’animal n’ont pas révélé de différences entre l’insuline asparte et l’insuline humaine sur la fertilité. » En résumé sur le tableau ci-dessous sont rapportés quelques conseils d’ajustement des doses d’insuline Faster Aspart. Conclusion L’arrivée de nouveaux analogues de l’insuline ultrarapides, dont Fiasp® constitue le premier représentant, constitue un atout supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique du diabétologue. C’est particulièrement le cas chez le patient diabétique sous insuline qui bénéficie d’un traitement par pompe en ambulatoire. Au-delà des démonstrations faites dans les études cliniques, l’appréciation en vie réelle et le retour d’expérience seront des éléments clés de l’analyse, d’ici quelques mois, du bénéfice clinique observé auprès des patients.