Prise en charge du diabète en milieu carcéral

Dans cet article, nous allons détailler les conditions actuelles de prise en charge des patients diabétiques en prison et les difficultés auxquelles doivent faire face les soignants, les personnels de l’administration pénitentiaire et les patients. Dispositif de prise en charge sanitaire des détenus en France Depuis la loi de janvier 1994, la prise en charge sanitaire et l’organisation des soins en milieu pénitentiaire relèvent du ministère chargé de la Santé. Toutes les personnes détenues sont immatriculées et affiliées à la Sécurité sociale. Chaque établissement pénitentiaire dispose d’une unité sanitaire gérée par le centre hospitalier de proximité. Les hospitalisations d’urgence et de courte durée sont réalisées dans les chambres sécurisées des hôpitaux de rattachement. Depuis 2004, les hospitalisations programmées de plus de 48 h, se déroulent dans les unités hospitalières sécurisées interrégionales (8 UHSI), implantées dans les centres hospitaliers régionaux universitaires. La prise en charge psychiatrique est également assurée par le service public hospitalier. Population carcérale française Les chiffres communiqués par le ministère de la Justice permettent d’avoir une idée assez précise de la population carcérale(2). Au premier janvier 2015, 66 270 personnes étaient incarcérées dont 2 073 femmes qui représentent 3,1 % des personnes détenues et 704 mineurs (1,1 % des personnes détenues). Les personnes de plus de 50 ans représentaient 12 % des détenus. En France, le taux de détention au 1er janvier 2015 était de 99,9 personnes détenues pour 100 000 habitants. La surpopulation carcérale (taux d’occupation > 140 %) ne concerne que les maisons d’arrêt. On imagine aisément ce que cette surpopulation peut entraîner comme difficultés pour la prise en charge d’une pathologie chronique. Nombre de diabétiques incarcérés Le nombre précis de détenus diabétiques incarcérés n’est pas connu. En 1999, nous avions interrogé l’ensemble des unités sanitaires de métropole concernant le nombre de détenus traités par insuline. Avec 70 % de réponses obtenues, nous avions évalué à 0,4 % le nombre de détenus (diabétiques type 1 ou type 2) traités par au moins une injection quotidienne d’insuline(3). Un nouvel état des lieux a été réalisé en 2012, il évalue à 0,77 % la prévalence observée du diabète insulinorequérant en détention(4). En 2003, un travail réalisé sur l’ensemble des arrivants en prison de tous les établissements pénitentiaires français, a montré que 0,5 % des entrants en prison étaient traités par insuline(5). Par contre, nous ne disposons pas de données concernant le nombre de diabétiques non traités par insuline. L’American Diabetes Association estime que 4,8 % des détenus incarcérés aux États-Unis sont diabétiques(1). Accès aux matériels d’autocontrôle glycémique et d’injection d’insuline L’autonomisation des détenus diabétiques concernant la gestion de leur maladie a toujours été une source de discorde entre les équipes soignantes et l’administration pénitentiaire. Garder avec soi un lecteur de glycémie capillaire et un dispositif d’injection d’insuline est loin d’être automatique en milieu carcéral. La crainte d’acte auto- ou hétéro-agressif a été souvent évoqué par l’administration pénitentiaire pour justifier un refus d’utilisation en cellule des dispositifs d’insulinothérapie. En 1999, nous avions observé que seulement 55 % des détenus traités par insulinothérapie disposaient en cellule de leur matériel d’autosurveillance glycémique(3). En 2012, on note une amélioration notable avec 90 % des structures de détention qui autorisaient la présence en cellule du matériel d’autocontrôle(4). De même, en 1999, seulement 38 % des détenus pouvaient conserver en cellule leur matériel d’injection d’insuline, ce pourcentage est monté à 87,8 % en 2012(3,4). Consultations spécialisées, télémédecine, éducation thérapeutique Les difficultés pour escorter un détenu sur l’hôpital expliquent le faible recours aux consultations spécialisées, et notamment auprès d’un diabétologue. Dans leur étude, Buchaillet et coll. Retrouvaient une consultation spécialisée de diabétologue en milieu carcéral dans seulement 19 prisons sur 92 (20,6 %)(4). Le recours à la télémédecine serait probablement une approche pertinente pour développer l’accès aux consultations de diabétologues en milieu carcéral(6). Malheureusement, en 2011, seules 13,5 % des unités sanitaires somatiques en milieu carcéral avaient mis en place des consultations de télémédecine. Les équipes soignantes intervenant en prison ont été sensibilisées au développement d’actions d’éducation thérapeutique dans de nombreux domaines. Une éducation thérapeutique était réalisée dans 95,5 % des unités sanitaires lors d’entretiens individuels. Des séances de groupe de 5 à 10 patients sur le thème du diabète étaient proposées dans 15,3 % des structures(4). Les principaux thèmes abordés étaient : le traitement et les complications, l’alimentation, l’hygiène et la surveillance des pieds, l’activité physique, la surcharge pondérale et la pratique de l’autocontrôle(4). Épisodes de décompensation aiguë du diabète Une des particularités de l’exercice médical en prison est que le corps et la santé sont parfois utilisés comme moyens d’échange entre le détenu et l’administration pénitentiaire. Le taux de suicide et d’automutilation est très élevé en prison. En 2014, l’administration pénitentiaire dénombrait 94 suicides et 1 033 tentatives de suicide. Dans ce cadre, le diabète et son traitement, comme d’autres traitements, sont parfois utilisés par le détenu dans ses rapports avec l’administration pénitentiaire. En 1999, sur une période d’un an, concernant 70 % des établissements pénitentiaires, 34 hospitalisations en urgence pour décompensation aiguë du diabète avaient été objectivées (2/3 pour acidocétose, 1/3 pour hypoglycémies)(3). Nous n’avons pas de données précises sur le nombre d’épisodes de décompensations directement liés à un refus de traitement ou à un acte auto-agressif. Néanmoins nous ne pouvons pas exclure qu’un certain nombre de ces événements soient liés à des actes d’auto-agression. Prise en charge diététique, activité physique, dépistage des complications L’accès à une alimentation spécifique, notamment pour les diabétiques de type 2, est parfois difficile. Dans beaucoup d’établissements pénitentiaires, les repas sont préparés par les détenus sous le contrôle d’un surveillant pénitentiaire formé ou d’un cuisinier. La prescription d’un repas adapté hypocalorique, différent de celui des autres détenus, amène parfois à la réalisation de menus peu variés, refusés par le détenu diabétique de type 2. L’accès à l’achat de suppléments alimentaires (gâteaux, confiseries, charcuterie, etc.) est souvent pratiqué par les détenus ce qui, associé à l’inactivité, favorise la prise de poids. L’activité physique est très limitée en maison d’arrêt avec 2 promenades d’une heure par jour. Les détenus âgés ainsi que ceux impliqués dans des affaires de mœurs évitent souvent la promenade du fait de la violence qui peut y régner. Les détenus ont accès à des activités sportives, mais en maison d’arrêt, la fréquence est limitée à 1 ou 2 activités par semaine en raison de la surpopulation carcérale. Concernant le dépistage des complications micro- ou macrovasculaires du diabète, la création depuis 1994 d’unités sanitaires intervenant en milieu carcéral qui dépendent des hôpitaux, a permis d’améliorer ce type de dépistage. Recommandations spécifiques L’American Diabetes Association propose des recommandations spécifiques concernant la prise en charge des patients diabétiques incarcérés(1). Ces recommandations ont essentiellement pour objet de proposer une prise en charge du diabète des personnes incarcérées qui soit proche des standards proposés pour les patients diabétiques en général. Elles suggèrent également de développer des actions d’éducation thérapeutique, notamment sur le plan nutritionnel. Elles proposent de former le personnel pénitentiaire au dépistage et à la prise en charge des hypoglycémies sévères(1). La France ne dispose pas de ce type de recommandations ; toutefois, en raison des spécificités françaises du milieu carcéral, des recommandations françaises spécifiques seraient tout à fait justifiées. Conclusion La prise en charge d’un patient diabétique en milieu carcéral est souvent délicate, notamment en maison d’arrêt où la surpopulation limite les possibilités d’activité en dehors de la cellule. La mise à disposition en cellule du matériel d’autosurveillance et d’injection d’insuline des patients insulinorequérants a augmenté ces dix dernières années avec près de 90 % des détenus ayant un accès direct à leur matériel. Le développement de consultations spécialisées, notamment par télémédecine, d’action d’éducation thérapeutique, et la publication de recommandations françaises spécifiques sont indispensables pour améliorer la prise en charge des patients diabétiques incarcérés.