Que peut-on retenir des grands essais cardiovasculaires présentés au dernier congrès de diabétologie ?

L’étude CANVAS a testé la sécurité cardiovasculaire d’un inhibiteur de SGLT-2, la canagliflozine, chez des patients à haut risque CV pendant 3,6 ans. Cet essai a confirmé ce qui avait été observé avec l’empagliflozine pour la diminution du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (réduction du risque de 37 %). À la différence de l’étude EMPAREG-OUTCOME, il n’a pas été observé de réduction de la mortalité totale ou CV dans cet essai. Il existait une tendance non significative pour une diminution du risque d’infarctus du myocarde de -15 %. À noter un effet néphroprotecteur avec une diminution de 27 % de la progression de l’albuminurie et une réduction de 40 % du risque d’insuffisance rénale. Il a cependant été rapporté une augmentation inexpliquée de l’incidence des amputations des orteils ou de l’avant-pied. Ces résultats confirment néanmoins l’intérêt de cette classe, en particulier chez les patients à haut risque d’insuffisance cardiaque et/ou ceux avec albuminurie (mais le produit perd son efficacité antidiabétique lorsque l’insuffisance rénale est sévère). L’étude DEVOTE (étude de non-infériorité) a testé les effets cardiovasculaires d’une insuline ultra-lente de durée d’action supérieure à 24 h, la dégludec, en comparaison à la glargine bien connue (toutes deux à la même concentration de 100 UI/ml avec une seule injection par jour). L’étude a duré près de 2 ans. Il s’agissait de patients à haut risque CV (prévention secondaire ou présence d’une insuffisance rénale modérée). L’HbA1c initiale était à 8,4 %. Il a été observé une diminution similaire de l’HbA1c dans les deux bras, mais avec une réduction plus marquée de la glycémie à jeun sous dégludec que sous glargine. Les hypoglycémies sévères ont été significativement moins fréquentes sous dégludec que sous glargine (-40 %), en particulier les hypoglycémies sévères nocturnes (-53 %). Il n’y avait pas de différence en termes d’événements cardiovasculaires entre les deux bras mais une tendance à une réduction (-15 %, non significative) de l’incidence de l’infarctus du myocarde sous dégludec. Cet essai suggère l’intérêt thérapeutique pour nos patients des insulines de longue durée d’action avec un profil plus plat entraînant une moindre survenue d’hypoglycémies nocturnes. Le paradoxe est que nous sommes pour l’instant privés de ces produits, qu’il s’agisse des i-SGLT2 ou de la dégludec qui n’ont pas obtenu leur remboursement en France. Espérons que ces nouvelles études aideront à faire bouger les lignes ! L’auteur déclare avoir reçu des honoraires ou des subventions de recherche des laboratoires AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly, Janssen, MSD, NovoNordisk et Sanofi.