Les nouveaux challenges de l’insulinothérapie basale

DT2 : réussir la mise sous insuline Une majorité de patients DT2 redoute le passage à l’insuline, certains le refusent et ce, pour de multiples raisons : la peur d’avoir un traitement « définitif », d’avoir des hypoglycémies et des injections. Ce traitement signe pour eux un échec, d’où un sentiment de culpabilité. Ils craignent de ne pas savoir gérer le traitement, de perdre leur liberté et d’être stigmatisés par la société. Il existe aussi des barrières chez les soignants, liées au risque d’hypoglycémie, au temps nécessaire à consacrer au diabétique pour l’informer et l’éduquer. Tous ces obstacles nuisent à l’instauration de l’insulinothérapie, laquelle est généralement débutée pour un niveau d’HbA1c aux alentours de 9 % et ce, depuis plus d’un an chez un quart des patients. Plusieurs études se sont intéressées aux facteurs prédictifs de l’atteinte des objectifs de contrôle glycémique. Il en ressort que les chances d’obtenir un contrôle satisfaisant sous insuline sont d’autant plus élevées que le taux d’HbA1c à l’initiation est plus bas. Les premiers mois de traitement où est réalisée la titration de l’insuline sont déterminants alors que l’âge du patient et son poids ne sont pas prédictifs de l’atteinte des objectifs. Le ressenti des patients une fois insulinés contraste avec leurs réticences à débuter le traitement. Ils se disent souvent soulagés, rassurés, malgré les contraintes du traitement. Toutefois, comme l’a montré l’enquête L&Vous, un pourcentage important de patients mis sous insuline disent ne pas avoir reçu d’explications sur l’adaptation des doses ni sur l’autosurveillance. L’une des règles d’or pour que l’insuline soit acceptée est d’en parler très tôt dans l’histoire du diabète. Loin d’être une fatalité, l’insulinothérapie devra toutefois être instaurée un jour chez la moitié des diabétiques de type 2 ; alors mieux vaut préparer le patient à cette éventualité et répondre par avance à ses questions. Un quart à un tiers seulement des patients sous insuline atteignent une Hb < 7 % au bout de 2 ans ; à cet égard, les résultats obtenus à 3 mois du début sont prédictifs des résultats à moyen et long terme. Qui plus est, nombreux sont ceux qui interrompent le traitement (18,5 % selon les données de l’Assurance maladie), ce qui n’est pas seulement le fait de l’insulinothérapie (un tiers des patients sous liraglutide abandonnent, selon des sources nord-américaines). Le suivi après l’initiation doit rechercher les hypoglycémies, fréquentes durant cette période et déterminantes pour la poursuite du traitement. Les nouvelles insulines, telle la U300 (Toujeo®) devraient permettre de diminuer le risque d’hypoglycémie et d’optimiser l’initiation à l’insuline. Un vécu positif de son insulinothérapie par le patient et son implication dans l’autosurveillance sont des gages d’adhésion au traitement. Un accompagnement du patient surtout à la mise en route de l’insuline, au moyen d’outils technologiques, serait souhaitable pour sa réussite au long cours. Savoir optimiser le traitement chez un DT2 sous insuline Lorsque la glycémie à jeun (GAJ) et l’HbA1c ne sont pas aux objectifs chez un patient traité par insuline basale, plusieurs options sont offertes, à débuter par un retour sur les règles hygiéno-diététiques, la vérification que les injections sont effectivement réalisées, la reprise de la titration de l’insuline basale, l’optimisation des antidiabétiques oraux ou l’adjonction d’un agoniste du GLP-1 ou l’adoption d’un schéma plus sophistiqué en basal plus ou basal bolus. Une autre option consiste à switcher pour une autre insuline basale, par exemple passer à la glargine chez un patient traité par insuline NPH, ce qui permet d’optimiser la GAJ avec moins de risque d’hypoglycémie. Bien souvent, l’HbA1c n’est pas à l’objectif car l’insuline n’est pas suffisamment bien titrée. Il existe chez les prescripteurs un seuil psychologique pour augmenter les doses d’insuline audelà de 60 U/j, qui freine l’optimisation du traitement. A contrario, en augmentant les doses, le risque d’hypoglycémie augmente, ce risque ne devant pas être sous-estimé car c’est un frein à la fois pour le médecin et pour le patient, générant des oublis de doses. Les nouvelles insulines d’action prolongée, telle la glargine U300, ont fait la preuve d’un bénéfice équivalent à la glargine U100 en termes de contrôle glycémique avec un moindre risque d’hypoglycémie nocturne, notamment durant la période de titration, de même que chez les patients âgés et les patients fragiles. DT1 : cibler la variabilité glycémique On retrouve chez le diabétique de type 1 la crainte des hypoglycémies, encore plus problématiques que chez le patient DT2, comme frein à l’intensification du traitement. La variabilité de la réponse insulinique explique aussi le mauvais contrôle métabolique. En pratique, un tiers seulement des patients DT1 ont au moins 4 injections d’insuline par jour ; 85 % d’entre eux présentent des hypoglycémies, sévères chez 13 %. Ce simple constat témoigne de la difficulté à équilibrer le diabète chez ces patients en évitant les hypoglycémies. En outre, un tiers des DT1 ne connaissent pas leurs objectifs glycémiques et nombreux sont ceux qui effectuent un nombre insuffisant d’autocontrôles par jour. Chez le DT1, la nécessité d’une insuline basale couvrant toute la période des 24 h est encore plus nécessaire que chez le DT2. Les nouvelles insulines telle la glargine U300 prolongent la durée d’action de l’insuline et diminuent la variabilité de la réponse insulinique, la courbe glycémique est plus plate et le risque d’hypoglycémie symptomatique et nocturne réduit. En outre, la prise de poids est moindre. D’après un symposium Sanofi avec la participation de S. Halimi, F. Penfornis, P. Gourdy et B. Guerci Congrès de la SFD, Lyon, 22-25 mars 2016