Administration de l’insuline : un consensus d’experts

Une douleur à l’injection est rapportée par 4/10 patients, mais la proportion de patients ayant rapporté une douleur a diminué depuis la précédente enquête. Les principales raisons associées à la douleur tiennent à la zone d’injection, à la proximité d’une zone très innervée, à la mauvaise technique d’injection ; parfois aucune raison particulière n’est invoquée. En pratique, les injections sont faites plus souvent au niveau de l’abdomen, aux dépens des autres zones ; viennent ensuite les cuisses, puis les bras, les fesses et les flancs. Chez 1 patient sur 5 qui déclarent faire une rotation, cette rotation n’est pas estimée correcte par l’infirmière, ce qui implique un déficit d’information délivrée au patient. La présence de lipohypertrophies reste un problème important, même si elle a diminué depuis 2009 ; à la palpation on retrouve la présence de lipohypertrophies dans 24 % des cas (15 % au niveau des cuisses, 3 % aux fesses, 10 % aux bras). Un patient sur 4 injecte dans les zones de lipohypertrophie, autant qu’en 2009, par simplicité, par habitude, pour avoir moins mal. Cela grève de manière importante les résultats métaboliques. À partir de cette analyse, plusieurs items ont été classés pour construire le nouveau référentiel. La peau a en moyenne une épaisseur de 2 mm et toujours inférieure à 4 mm, avec très peu de variation selon le sexe, l’IMC, l’origine ethnique et l’âge. L’épaisseur du tissu sous-cutané est plus variable. C’est avec les aiguilles de 4 mm qu’on aura le plus faible risque de ne pas piquer en intramusculaire ; plus l’aiguille est longue, plus le risque de piquer en intramusculaire est grand. Chez l’enfant, l’épaisseur de la peau augmente avec l’âge et reste inférieure à 2 mm dans les différents sites d’injection. Même avec une aiguille de 4 mm, il y a un risque de faire une intramusculaire (50 % avec une aiguille de 5 mm) d’où la nécessité de réaliser un pli cutané. La profondeur de l’injection n’influe pas sur la résorption de l’insuline. La variabilité glycémique et la douleur augmentent avec les aiguilles longues ; les taux de fuites au point d’injection ne diffèrent pas selon la longueur de l’aiguille, mais le volume de fuite augmente avec les aiguilles les plus longues. Les lipohypertrophies modifient la résorption de l’insuline. Les points forts du référentiel Les grandes règles du référentiel ont été classées en 6 chapitres : technique d’injection chez l’adulte, chez l’enfant, prévention des lipohypertrophies, abord des problèmes psychologiques rencontrés à l’injection, piqûres accidentelles et élimination des aiguilles, perfusion d’insuline. Chez l’adulte : il faut piquer dans un tissu sain, avec une aiguille de 4 mm insérée à 90°, quels que soient l’âge, le sexe, l’origine ethnique et l’IMC. Il n’y a pas de bénéfice à utiliser des aiguilles plus longues ; si l’aiguille est longue, il faudra faire un pli si nécessaire. Un certain nombre de limites doivent être respectées au niveau des sites d’injection connus : 1 cm au dessus de la symphyse pubienne, 1 cm en dessous de la côte la plus basse, 1 cm par rapport au flanc, partie antéro-externe des cuisses, partie latérale haute des fesses et des flancs, tiers médian postérieur des bras. Il faut éviter d’injecter dans les zones de lipodystrophie. Le patient doit être éduqué à la rotation des sites d’injection. Chez l’enfant, le pli cutané est généralement nécessaire. Prévention des lipohyper trophies : les patients doivent apprendre l’auto-inspection des sites d’injection et les soignants rechercher les lipodystrophies. Les patients ayant des lipodystrophies doivent acquérir des compétences, notamment à faire une rotation correcte des sites d’injection (1/5 patient fait une rotation avec une technique déficitaire). Des avancées majeures ont déjà été réalisées dans le matériel d’injection, mais il reste des progrès à faire dans la réalisation des injections par le patient, et la formation des équipes soignantes. D’après P. Fontaine, Symposium BD Congrès de la SFD, Lyon, 22-25 mars 2016