Le pouvoir des « Trois » en éducation thérapeutique

Bien que ce terme soit consacré par l’usage, il mérite quelques commentaires sur le plan sémantique. « Éduquer » des « patients » est un acte qui englobe deux mots, l’un descendant et l’autre condescendant : « l’éducation » que l’on considère souvent et à tort comme un acte descendant allant de l’enseignant vers l’enseigné, et le « patient » que l’on assimile également à tort à une personne vulnérable, soumise plus ou moins explicitement à l’action des soignants. L’un des buts de l’éducation thérapeutique est justement de soustraire le « patient » à sa vulnérabilité et d’établir un partenariat thérapeutique partagé entre soignants et soignés(3). L’éducation thérapeutique chez les personnes ayant un diabète est le maillon d’une chaîne entre la pédagogie et la prévention des complications du diabète sucré, la pédagogie se situant en amont de l’éducation thérapeutique, laquelle est capitale pour que la prévention puisse s’exercer en aval dans toute sa plénitude.   La pédagogie, mère de l’éducation thérapeutique   Combien d’enseignants ou de soignants se lancent-ils dans l’éducation thérapeutique sans maîtriser la pédagogie ? Nul ne peut répondre à cette question, mais il est évident que certains éducateurs pratiquent l’éducation thérapeutique en ignorant la plupart des principes de la pédagogie. La preuve la plus tangible en est donnée par certaines illustrations parues dans des articles ou présentées dans des séances d’éducation thérapeutique : diapositives surchargées avec messages multiples, flèches orientées dans tous les sens, et couleurs peu attractives, du type texte bleu délavé sur fond blanc. Ce type d’illustrations, quand il est utilisé par un éducateur, laisse mal augurer de son aptitude à transmettre ses messages.   La communication pour faire des présentations de qualité   Les participants qui assistent à une communication ou une présentation découvrent souvent un présentateur pour la première fois lorsqu’il pénètre dans la salle et s’installe devant son auditoire. Pour un présentateur, il n’est jamais souhaitable d’amorcer son propos en prononçant le classique « première diapo », suivi dans la foulée par la projection sur l’écran d’un texte sans image, touffu et illisible. En effet, tous les présentateurs devraient s’imprégner de l’idée que les auditeurs/spectateurs ont en général des difficultés à recevoir de manière simultanée les messages oraux et visuels. Dans tous les cas, le participant privilégie la réception de l’un des deux modes de communication (l’oral ou le visuel) et se comporte soit comme un auditeur, soit comme un spectateur, mais rarement comme les deux ensemble. De manière pratique, un présentateur/orateur a tout intérêt à ne pas débuter son exposé par une diapositive qui monopolise l’attention visuelle de l’auditoire mais qui occulte transitoirement le message oral. Le pire est quand les participants sont incapables de se faire une idée de l’orateur. C’est ce qui survient au cours des grandes conférences dans les grands congrès, où la distance entre auditoire et orateur est telle que la majorité des personnes présentes sont dans l’incapacité de reconnaître l’orateur s’ils le rencontrent dans un couloir, quelques minutes après, à la sortie de sa conférence. Ceci est la règle lorsque le conférencier a appelé la première diapositive dans la pénombre d’une salle de conférence où il a demandé de réduire l’éclairage. En fait, le présentateur devrait se comporter de telle façon que les auditeurs puissent l’identifier. Le message oral initial, même s’il est bref, doit précéder le support visuel. Cet intervalle court permet à l’auditoire de découvrir le présentateur. Pour une séance d’éducation thérapeutique destinée à un groupe de quelques personnes, l’éducateur/présentateur peut appliquer une règle simple, dite des « trois » zones : zone de travail, zone neutre et zone « d’intimité » ou de « rencontre ». Ce type de configuration en 3 zones se définit par rapport à l’orateur, l’écran et les participants. Dans l’espace à 3 dimensions de la salle d’éducation (figure 1), la zone de travail correspond à l’écran de projection. La zone de « rencontre » se situe au centre de l’assistance, au milieu d’une table en U autour de laquelle sont installés les 5 ou 10 participants. La zone neutre est définie par l’endroit où l’orateur se trouve à égale distance des zones de travail et de « rencontre ». Pour que l’exposé soit attractif, l’orateur a tout intérêt à se déplacer d’une zone à l’autre. Sa présence dans la zone de travail est souhaitable pour commenter une diapositive. La zone de « rencontre » est indispensable pour faire passer un message oral sans support visuel. La zone neutre s’avère utile quand le présentateur souhaite se mettre en retrait pour solliciter la participation active de l’auditoire ou pour entamer une discussion sur un problème précis. En revanche, le retour dans la zone de travail ou de rencontre est indispensable pour commenter ce problème et pour proposer une solution.   Figure 1. Configuration d’une salle pour réaliser une séance d’éducation thérapeutique avec les « trois » zones d’intervention du présentateur. Langage oral, débit de parole de l’orateur et langage des gestes   Le langage oral Il est en général riche. Un éducateur professionnel utilise environ 8 000 à 10 000 mots dont 1 500 à 2 000 au cours d’une séance sur un thème bien défini. Ce nombre n’a qu’une importance relative et ne traduit qu’imparfaitement la richesse plus ou moins grande du langage de l’orateur. Pour ce dernier, l’impératif absolu est surtout de définir le vocabulaire qu’il utilise, en particulier quand il ne fait pas partie du bagage habituel de l’auditoire. Tout mot complexe ou technique nécessite d’être explicité dès le départ sous peine de voir les participants « décrocher » quand ils sont confrontés à des mots dont ils ignorent la signification exacte. Ainsi l’absence de compréhension de quelques mots suffit à rendre une présentation inintelligible.   Le débit de parole du présentateur Il doit se situer aux alentours de 120 mots par minute. Un débit trop élevé rend le discours inaudible. Enfin, tout présentateur devrait s’assurer que la tonalité de sa voix est adéquate. À cet égard, il faut savoir que la voix n’est pas perçue de la même manière par lui-même (transmission par voie osseuse jusqu’à l’oreille interne sans passer par le conduit auditif) et par les auditeurs (transmission par voie aérienne de l’oreille externe vers l’oreille interne). Pour évaluer la perception de sa voix par un auditoire, un présentateur devrait au moins une fois dans sa vie s’enregistrer et se réécouter.   Le langage des gestes Il est fait pour accompagner la parole qu’il complète harmonieusement à condition qu’il soit en phase avec elle. Allier le geste à la parole, c’est ce que Shakespeare exprime par la voix d’Hamlet lorsque ce dernier s’adresse aux acteurs itinérants en ces termes : « Suit the action to the word and the word to the action ». La gestuelle est très riche (800 000 signaux environ) alors que les langues vivantes ne dépassent guère 200 000 mots, même pour les plus riches d’entre elles. Le langage des gestes contribue à la qualité des messages et au pouvoir de persuasion du présentateur. Un exemple typique mérite d’être cité. En 1960, John Kennedy et Richard Nixon étaient tous deux candidats à l’élection présidentielle américaine. Ce fut la première fois que deux candidats s’affrontaient dans un débat télévisé. À l’époque, la télévision n’ayant pas la diffusion qu’elle a aujourd’hui, leurs échanges furent écoutés par une partie des Américains à la radio et regardés par d’autres à la télévision. A posteriori, il s’avéra que les téléspectateurs avaient en majorité voté pour Kennedy tandis que les auditeurs de la radio avaient partagé leurs suffrages entre Kennedy et Nixon. Le « look » plutôt sympathique et la gestuelle élégante de Kennedy par rapport à l’aspect un peu lugubre et à la gestuelle empruntée de Nixon firent la différence entre les deux candidats. Tout le monde se souvient que Kennedy fut élu président des États-Unis. Cet épisode, qui marqua l’histoire de ce pays, montre à quel point la forme d’une présentation joue un rôle important.   Enseigner et apprendre   Le cycle enseigner-apprendre devrait être progressif. Avant toute séance d’enseignement, l’enseignant doit vérifier le degré de connaissance de son auditoire. Sur ce socle de connaissance, l’objectif est de faire acquérir aux enseignés de nouvelles connaissances. Ces acquisitions, lorsqu’elles sont trop nombreuses, devraient être réalisées sous forme de « petits paquets » ou de petits modules. À chaque étape, il est important de vérifier que les acquisitions ont été réelles et que l’on peut passer à l’étape suivante.   Modalités de l’éducation thérapeutique dans le diabète   Éducation individuelle ou collective (pour des groupes plus ou moins importants d’individus) et éducation en termes de santé publique sont trois modalités différentes d’éducation. En santé publique, l’éducation doit toucher le plus grand nombre. Pour cette raison, elle doit être simple et elle prend le plus souvent un caractère préventif vis-à-vis d’une maladie ou des complications liées à cette maladie. Dans tous les cas de figure, le but de l’éducation thérapeutique est d’atteindre ce que l’on désigne sous le terme d’efficience (figure 2). Selon la règle des « trois », l’efficience est la somme de l’efficacité, de la sécurité et de la qualité de vie du patient. Pour une personne ayant un diabète sucré, l’efficacité est en général évaluée sur le niveau de l’HbA1c. La sécurité est jugée sur la survenue ou non d’épisodes hypoglycémiques. Quant à la qualité de vie, elle repose sur un certain nombre de paramètres au nombre desquels il convient de ranger la prise de poids, les contraintes liées au nombre d’injections d’insuline (pour ceux qui sont insulinés) et la fréquence de l’autosurveillance glycémique. Chez les personnes ayant un diabète, l’efficience dépend des « trois » grandes catégories de prise en charge (figure 2) : - les mesures diététiques ; - la pratique d’une activité physique adaptée ; - les traitements pharmacologiques. À leur tour, ces 3 catégories de prise en charge doivent être modulées en fonction de « trois » facteurs représentatifs de la vulnérabilité de la personne ayant une diabète : l’âge, la durée du diabète et la présence ou l’absence de complications diabétiques (figure 2). Ainsi, chez un sujet jeune, n’ayant pas de complications, il est important de mettre l’accent sur l’efficacité et sur l’activité physique. Chez les personnes plus âgées, c’est surtout la sécurité qui doit être mise au premier plan. Figure 2. Efficience d’un programme thérapeutique ou d’éducation thérapeutique chez la personne ayant un diabète. a) Avec ses « trois » composantes : efficacité, sécurité et qualité de vie. b) Avec les 3 facteurs qui peuvent la modifier : régime, activité physique et médications. c) Avec les 3 composantes de « vulnérabilité » (l’âge du patient, la durée de son diabète et la présence ou non de complications cardiovasculaires [CV]) dont on doit tenir compte pour moduler l’action thérapeutique. Le pouvoir des « trois » appliqué au diabète sucré   Il est maintenant clairement admis que, chez les personnes ayant un diabète, les complications micro- et macrovasculaires sont en majorité liées à 3 facteurs de risque(4) : - la dysglycémie du diabétique ; - la dyslipidémie du diabétique ; - l’élévation de la pression artérielle. L’apparition de nouveaux médicaments qui sont venus renforcer notre arsenal thérapeutique (nouvelles classes de médicaments hypoglycémiants pour les désordres glycémiques(5), statines pour les désordres lipidiques et nouveaux antihypertenseurs) a permis de mieux contrôler ces facteurs de risque. L’éducation thérapeutique a également contribué aux améliorations observées au cours des 20 dernières années. La dernière publication de l’étude NHANES en 2013(6) a donné les résultats suivants. Dans la période 1988- 1994, 43 %, 32 % et 10 % des personnes ayant un diabète avaient respectivement une HbA1c < 7 %, une pression artérielle < 130/80 mmHg) et un LDL-cholestérol < 1 g/l. Dans la période de 2007 à 2010, ces pourcentages se sont nettement améliorés puisque 51 %, 50 % et 56 % des sujets respectivement avaient une HbA1c < 7 %, une pression artérielle < 130/80 mmHg et un LDL-cholestérol < 1 g/l. Ces améliorations sous-entendent que les personnes ayant un diabète doivent adhérer aux mesures hygiéno-diététiques et de manière plus générale à toutes les thérapeutiques qui leur sont proposées de manière rationnelle par leur médecin. L’adhérence au traitement dépend de nombreux facteurs qui ont été analysés dans une étude récente parue dans Diabetes Care(7). Cette étude a démontré (figure 3) que l’adhérence des diabétiques aux traitements est meilleure chez les sujets traités de manière chronique, âgés de plus de 65 ans, ayant suivi des études à l’université, ayant un revenu élevé, achetant leurs médicaments à la pharmacie plutôt que sur internet. Enfin, le suivi médical, qu’il soit réalisé par un omnipraticien ou par un spécialiste, n’a pas d’influence notable sur l’adhérence au traitement, tout au moins dans cette étude (figure 3). Il est d’ailleurs probable que le temps consacré à une personne diabétique lors d’une consultation ou de tout autre acte médical soit le facteur essentiel. Pour contourner le temps qui est, pour des raisons évidentes, le facteur limitant de l’éducation thérapeutique, il apparaît crucial de développer en parallèle l’éducation collective et individuelle.    Figure 3. Facteurs influençant l’adhérence des patients diabétiques aux mesures thérapeutiques (d’après la référence 7). Conclusion   Ces remarques indiquent que l’éducation thérapeutique a une large marge de progression. Motiver certaines catégories de personnes pour augmenter leur adhérence aux mesures conseillées par leurs médecins devrait être le défi des prochaines années pour améliorer l’équilibre métabolique et pour empêcher ou retarder l’apparition des complications chez les personnes ayant un diabète, à condition que nous les considérions grâce à l’éducation thérapeutique comme des « personnes » et non comme de simples « patients ».