Des études cliniques à la vraie vie : i-DPP4 versus sulfonylurées

Dans les essais cliniques, l’efficacité des i-DPP4 sur l’HbA1c est équivalente à celle des sulfonylurées (SU) ; les SU sont initialement plus rapidement efficaces mais leur effet s’épuise plus vite. Les i-DPP4 sont neutres du point de vue pondéral, provoquent peu d’hypoglycémie, comparativement aux SU. Il n’a pas été observé d’effets secondaires particuliers, hormis un léger surrisque d’insuffisance cardiaque chez les patients à risque dans les études de sécurité cardiovasculaire. Quel est l’apport des études observationnelles dans la vraie vie comparant les i-DPP4 aux SU ? Une récente étude de cohorte britannique utilisant la base de données UK Clinical Practice Research Datalink a sélectionné sur la période 2007-2012 les patients diabétiques de type 2 en échec de metformine, en comparant deux modalités d’intensification : par SU (n = 33 983) ou i-DPP4 (n = 7 864) ; un appariement direct a été réalisé pour 5 447 patients de chaque groupe et 6 901 ont pu l’être en utilisant un score de propension, permettant de trouver des patients comparables sur l’âge, le sexe, la durée du diabète, la durée d’exposition au traitement, l’IMC, la fonction rénale, l’HbA1c ainsi que d’autres paramètres (cholestérol, pression artérielle, indice de comorbidité, statut tabagique, etc.). Dans le groupe SU, 90 % recevaient du gliclazide et dans le groupe i-DPP4, 75 % de la sitagliptine (Diabetes Obes Metabolism 2014 ; 16 : 977-83). Les ajustements ne sont pas garants de tous les biais ; toutefois la mortalité observée ainsi que les événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) ont été plus élevés dans le groupe met+SU, de 30 à 50 % environ comparativement au groupe met+i-DPP4, selon les analyses réalisées. Bien que ces résultats ne permettent pas de trancher sur la question de savoir si les SU sont nocifs ou si les i-DPP4 sont bénéfiques, on aurait tendance à penser que les i-DPP4 sont neutres au vu des résultats des études Savor et Examine. Maintien prolongé sous traitement i-DPP4   Une deuxième étude française, ODYSSÉE, visait à démontrer la supériorité de la sitagliptine en vie réelle en termes de maintien sous traitement, versus SU, chez des patients initialement sous metformine. Sur un total de 3 450 patients éligibles, on a observé 30 % d’arrêts. Les médecins ont initié une combinaison à la sitagliptine dans 2/3 des cas en vie réelle. Les patients mis sous sitagliptine étaient plus jeunes, avec une durée de diabète plus courte. Dans le groupe SU, 54 % ont reçu du gliclazide, 24 % du glibenclamide et 21 % du glimépiride. La durée moyenne de maintien sous traitement s’établit à 43 mois sous met+sitagliptine, versus 20 mois sous met+SU. Meilleure maintenance ne doit pas être confondu avec meilleure durabilité. La durabilité qualifie l’efficacité à long terme d’une thérapeutique alors que la maintenance est le délai avant de switcher pour un autre traitement et ce, pour diverses raisons (durabilité, choix du patient ou du médecin, effets indésirables, etc.). Dans l’étude ODYSSÉE, la seule vraie différence entre les deux bras de l’étude concerne les hypoglycémies, plus fréquentes sous SU (17 %), comme motif invoqué de changement du traitement. Ici, les résultats de l’étude observationnelle sont en cohérence avec les essais contrôlés, qui montrent un effet comparable sur le contrôle glycémique, moins d’hypoglycémies et une durée de maintien plus longue sous i-DPP4. D’après M. Lièvre et B. Charbonnel, lors d’un symposium MSD : « De l’étude clinique à la vraie vie : vers les nouveaux standards de prise en charge des patients diabétiques » Congrès de la SFD, Bordeaux, 24-27 mars 2015