Chirurgie bariatrique : en progression constante

État des lieux La population concernée par la chirurgie bariatrique est celle des obèses massifs, dont l’IMC est ≥ 140 kg/m2 (1,2 % de la population française), ou dont l’IMC est ≥ 35 kg/m2 et associé à au moins une comorbidité. Le ratio hommes/femmes est de 1/4 et l’obésité massive concerne 4 fois plus souvent des personnes défavorisées. Le type d’intervention a évolué depuis une dizaine d’années. Depuis 2006, la pose d’anneau gastrique, majoritaire au début, a décliné au profit de la sleeve gastrectomie. Ainsi en 2013, sur 40 000 actes de chirurgie bariatrique, on comptait 56 % de sleeve gastrectomie, 31 % de bypass et 13 % d’anneaux. Depuis 2010, plus de 200 000 personnes ont été opérées. La majorité des patients opérés sont des femmes (83 %), 71 % ont un IMC > 40 kg/m2, dont 11 % > 50 kg/m2. Le taux de CMU est de 17 %, reflétant la précarité sociale de ces obèses massifs (versus 7 % dans la population générale). Le coût global de cette prise en charge est de 115 millions d’euros. La population des patients opérés se distingue de la population générale par une plus forte prévalence de diabète (x 2), de maladie respiratoire, notamment asthme et apnées du sommeil (x 2), et de traitements psychotropes. Après l’intervention, le pourcentage de patients traités pour un diabète, des apnées du sommeil ou une hypertension diminue considérablement. Sur 40 000 patients opérés en 2013, 11 % étaient diabétiques. Ces personnes sont plus âgées que l’ensemble de la population diabétique ; ce sont principalement des hommes ayant un IMC > 50 kg/m2. On note également que 700 patients âgés de < 20 ans ont été opérés, principalement de sexe féminin (27 % pris en charge par la CMU), et souffrant de pathologies respiratoires, rarement de diabète. De fortes disparités L’activité en chirurgie bariatrique est découplée de la prévalence de l’obésité : 35 % aux États- Unis, 25 % au Royaume-Uni, 16 % en France, 10 % en Belgique. Or, c’est en Belgique que cette chirurgie est la plus pratiquée alors qu’au Royaume-Uni on opère peu malgré la forte prévalence de l’obésité morbide, et moins en Allemagne (10 000 interventions par an) qu’en France. La France se caractérise par un nombre important d’interventions rapporté à sa population, moindre toutefois qu’en Suède où cette chirurgie a été inventée il y a plus de 50 ans (5/1 000 adultes obèses, versus 9/1 000 en Suède et 3/1 000 aux États-Unis). La France est néanmoins le 3e pays où la chirurgie bariatrique est pratiquée, après les États-Unis et le Brésil. Ces disparités sont liées à de nombreux facteurs, conditions de prise en charge, pratiques différentes, existence ou non de quotas selon les pays. La chirurgie bariatrique est sans doute entrée dans la pratique médicale en France, en l’absence de quotas, et bénéficie de coopérations médico-chirurgicales de qualité, ce qui n’est pas le cas dans tous les pays. La CNAM a recensé 425 établissements pratiquant la chirurgie bariatrique, avec un nombre d’actes très variable (en 2011, 32 ont fait > 200 actes ; 175 en ont fait < 30 ; 96/425 ont réalisé 65 % des interventions). Il n’existe pas encore en France de seuils permettant de définir des centres référents, comme certains pays l’ont fait. Les pratiques divergent considérablement d’un centre et d’une région à l’autre, sans adéquation entre la prévalence de l’obésité et le nombre d’interventions pratiquées dans une région donnée. Organisation du parcours de soins La Haute Autorité de santé s’est intéressée au parcours de soins à travers l’analyse de 6 545 dossiers de patients volontaires. Dans les établissements très engagés dans cette chirurgie, le bilan préopératoire est optimal. Globalement, ce bilan est en amélioration constante. Il faut toutefois souligner la difficulté rencontrée actuellement pour évaluer l’état cardiologique des patients massivement obèses. La vraie difficulté concerne le suivi postopératoire. Comment suivre chaque année près de 250 000 patients opérés auxquels s’ajouteront 40 000 nouveaux opérés, qui devront consulter 6 fois la première année ? Comment assurer 500 000 consultations chaque année alors que l’on déplore déjà une pénurie de spécialistes ? Si la chirurgie n’est pas en défaut actuellement, l’organisation du suivi n’a pas été prévue. Ainsi, le suivi des patients opérés chute à 40 % à 2 ans. La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et l’Agence régionale de santé (ARS) du Nord réalisent actuellement des études qui pourraient aboutir à une restructuration de l’offre de soins autour de centres experts : en vue, la création d’un maillage territorial, l’amélioration de la préparation à l’intervention et du suivi. Des coopérations interprofessionnelles devraient se développer, faisant intervenir les infirmier(ère)s. Cette structuration du parcours de soins est d’autant plus cruciale que s’amorce le passage de la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique, lequel va entraîner des changements dans les seuils d’intervention en abaissant le seuil d’IMC. L’élargissement des indications va concerner des sujets plus jeunes, des sujets plus âgés et des patients polypathologiques. La question se pose d’élargir les indications à l’insuffisance cardiaque et, si tel est le cas, de savoir prendre en charge les malades massivement obèses insuffisants cardiaques. Enfin, deux autres sujets de préoccupation : le taux de suicides et de dépendances notamment à l’alcool, chez les patients opérés, malgré une amélioration de la qualité de vie et de l’insertion sociale ; le taux de grossesses après chirurgie bariatrique, en particulier chez les très jeunes femmes, lié à une augmentation très rapide de la fertilité après amaigrissement, en sachant que ces grossesses précoces sont éminemment à risque et donc doivent être retardées. Quels bénéfices attendre ? Le premier est la perte de poids, évaluée à 15 % environ sur le long terme. Seule la chirurgie a pu démontrer une diminution de la mortalité cardiovasculaire, vérifiée dans toutes les études épidémiologiques et évaluée à environ 50 % par l’étude suédoise SOS. Dans cette même étude, il a été montré que les patients qui bénéficient de cette réduction de la mortalité cardiovasculaire sont les sujets les plus insulinorésistants et non les plus obèses. La chirurgie bariatrique permet une amélioration significative de l’équilibre glycémique (réduction de 1,5 à 2 points d’HbA1c) qui passe par plusieurs mécanismes, selon le type d’interven tion. La simple restriction calorique a démontré expérimentalement chez le macaque un allongement de l’espérance de vie. Les résultats sur l’équilibre glycémique varient selon les individus et des recherches s’efforcent aujourd’hui de relier les résultats au patrimoine génétique. Le seul marqueur génétique mis en évidence est le gène TCF7 L2 : les sujets diabétiques obèses opérés de by-pass et porteurs de l’allèle à risque T voient leur glycémie à jeun baisser dans de moindres proportions que les sujets porteurs de l’allèle C non muté (Rouskas K et al. Surg Obes Relat Dis 2014 ; 10 : 679-83). La sleeve gastrectomie et le bypass entraînent une réduction équivalente de la glycémie, d’où une amélioration spectaculaire du diabète. Toutefois, seul le bypass permet une réduction de la glycémie postprandiale, alors que toutes les interventions, y compris l’anneau, abaissent la glycémie à jeun. L’amélioration de l’équilibre glycémique ne dépend que partiellement de la perte de poids. Après une rémission initiale du diabète, l’effet bénéfique de la chirurgie disparaît chez certains patients, environ un tiers selon une étude nord-américaine. Des bénéfices sur la NASH et sur la descendance La chirurgie bariatrique exerce en outre un effet impressionnant sur la stéatose hépatique non alcoolique chez les patients diabétiques : 85 % des patients opérés n’ont plus de NASH à 1 an postopératoire et la fibrose de haut grade (3-4) a même disparu chez certains patients. Cette chirurgie aurait aussi des effets métaboliques sur la descendance des mères en ayant bénéficié, selon une étude canadienne : la prévalence de l’obésité est moindre chez ces enfants et leur profil cardio-métabolique est meilleur (Guénard F et al. PNAS 2013 ; 110 : 11 439-44). Cette observation soulève l’hypothèse que la chirurgie métabolique modifie la programmation foetale via la méthylation des gènes et leur expression. Il est également possible que la transmission de facteurs influant sur le métabolisme par le lait maternel soit modifiée par la chirurgie bariatrique. On peut ainsi espérer, en opérant les futures mères avant la conception, diminuer le risque pour les enfants de développer une obésité et des troubles métaboliques.   La chirurgie bariatrique n’est pas sans risque ni complications. Une trentaine de patients sont décédés en 2014. La majorité des décès sont dus à une péritonite, trop souvent reconnue tardivement et mise sur le compte d’une embolie pulmonaire. Les risques perdurent au long cours, ce qui implique un suivi prolongé. D’après les communications de A. Basdevant et F. Pattou