Pompes et capteurs : comment choisir le bon candidat ?

Une étude observationnelle en vie réelle a été réalisée chez des patients DT1 traités par pompe à insuline auxquels la MCG a été proposée soit simultanément à la pompe, soit au bout de 3 mois, avec un accompagnement personnalisé (visites à M3 et M6, visites additionnelles du prestataire de services à domicile à J6 et M1 et contacts téléphoniques). Le niveau d’observance du système s’est avéré très satisfaisant, équivalent, que le système de MCG ait été proposé immédiatement ou après un délai de 3 mois, et bien meilleur que dans les essais contrôlés randomisés : 85 % d’observance au port du capteur à 3 mois et 75 % à 6 mois ; 87 % de patients observant à > 70 % du temps à 3 mois et 71 % à 6 mois. Cette bonne observance s’est traduite par une amélioration de l’équilibre métabolique, avec une baisse de 0,5 % de l’HbA1c (Guerci B et al. Diabetes Metab 2013 ; 39 : A60 - P1122). Pompe + capteur + éducation à l’utilisation des technologies : le must !  Toutes les études attestent du bénéfice de la pompe à insuline en permettant une baisse de l’HbA1c, qui varie de 0,5 % à > 1 %. Par ailleurs, son utilisation réduit indiscutablement la fréquence des hypoglycémies comparativement aux traitements par multi-injections.  La MCG peut être utilisée comme un outil diagnostique sur une courte période. Elle permet, grâce à l’analyse des tracés, de repérer les hypoglycémies nocturnes, d’identifier les phénomènes de l’aube, d’ajuster le traitement insulinique, de mettre en évidence des comportements inadaptés de la part du patient, d’évaluer les effets du resucrage après une hypoglycémie.  Dans le cadre d’une utilisation au long cours, l’apprentissage de la MCG se fait progressivement, au fil des consultations. Il débute généralement par une utilisation réactive, destinée à répondre aux alarmes. La formation technique de base est indispensable, en particulier l’apprentissage à la calibration, au paramétrage des alertes et à la réponse à ces dernières. Le patient est invité à analyser ses tracés au bout de quelques consultations et à découvrir l’ensemble des données disponibles grâce au système.  L’utilisation purement intuitive du système, sans consigne d’utilisation, donne déjà des résultats en termes de baisse de l’HbA1c. Cependant, la pédagogie autour de l’outil est utile ; le port du capteur est corrélé à une attitude plus active de la part du patient : plus il utilise le capteur, plus il fait de bolus et plus il utilise les fonctions avancées. Comment identifier un patient technophile ou technophobe ?  Étant donné les bons résultats observés avec les nouveaux outils technologiques de traitement du diabète, la question se pose d’une utilisation plus large de ces systèmes. Nous ne disposons pas cependant d’éléments permettant de savoir si cette technologie convient à tous les patients diabétiques. Les essais cliniques concernent, en effet, des patients sélectionnés sur la base de critères stricts et évalués sur des durées limitées, ce qui ne permet pas de conclure sur la durabilité des effets escomptés.  Il est également très difficile de dresser a priori un portrait des patients qui adopteront la MCG. Chez certains, le bénéfice sera transitoire. Surtout, seuls les patients observants au port du capteur peuvent en tirer tous les bénéfices. Pour certains, l’apprentissage de la technique est difficile, les contraintes peuvent être jugées excessives, surtout si les attentes sont disproportionnées ; la peur des hypoglycémies peut freiner l’ajustement thérapeutique chez d’autres.  On peut estimer que les patients ayant le plus de chances de tirer bénéfice du port du capteur sont ceux qui auront la meilleure observance de son port et de son utilisation, qui sont donc aptes à en faire l’apprentissage technique, à accepter les contraintes du système et à adapter le traitement en fonction des données qu’il fournit. On sait que l’observance de l’autosurveillance glycémique traduit déjà un bon niveau de préoccupation de santé et peut préjuger d’une adhésion au port du capteur. L’étude Capteur-EVADIAC fournit quelques pistes pour évaluer les chances d’adoption du système par les patients. Au terme de la période test de 10 jours, un quart des patients n’ont pu entrer dans l’étude, la plupart car ils ne le souhaitaient pas, ou n’avaient pas réussi à apprendre le maniement du dispositif, ou ils ne toléraient pas le port du capteur implanté dans le tissu sous-cutané. Il s’agissait principalement de patients plus jeunes, moins observants, ayant fait davantage d’acidocétoses durant l’année précédente, ayant un niveau d’éducation plus faible et faisant moins d’autocontrôles glycémiques capillaires. Dans la vraie vie, certains patients ne résistent pas à la durée, soit qu’ils jugent le système difficilement acceptable, trop encombrant, ou difficile à utiliser, ou ne répondant pas à leurs attentes.  En revanche, pour les patients observants au système et désireux d’en tirer tous les bénéfices, l’apprentissage à la technologie leur permet d’utiliser tous les avantages des fonctions avancées des pompes, ce qui simplifie la gestion du traitement insulinique (assistants bolus, débits de base, arrêt de la pompe, etc.). D’où l’importance d’une formation continue, au-delà de la formation initiale.  Les patients diabétiques ayant bien compris les bases du traitement intensif et qui le mettent en pratique sont a priori de bons candidats aux nouvelles technologies, surtout s’ils n’en ont pas peur et s’ils sont motivés au changement et confiants dans leurs décisions d’adaptation du traitement. Autant la réticence à proposer la pompe à insuline à des sujets qui ne répondent pas aux prérequis de sécurité se conçoit, autant cet obstacle n’a pas lieu d’être pour la MCG, en l’absence de danger.   Symposium VitalAire « Choix du bon candidat aux nouvelles technologies, pompes et capteurs », avec la collaboration de B. Guerci (Vandoeuvre-lès-Nancy), Y. Reznik (Caen) et H. Hanaire (Toulouse).