Recommandations : chacun dans son rôle

Il y a en réalité, et c’est heureux, de nombreuses convergences entre ces deux recommandations.  En ce qui concerne la valeur cible de l’HbA1c, un consensus s’est établi, après les résultats décevants des grandes études, pour ne pas recommander la même valeur cible pour tout le monde, une HbA1c à 7 % constituant un simple repère de bon contrôle.  En ce qui concerne les stratégies médicamenteuses, il y a également convergences pour la monothérapie : metformine, y compris chez l’insuffisant rénal modéré ; pour les trithérapies : place reconnue des incrétines (DPP-4-inhibiteurs et agonistes du GLP-1r), de même que pour l’insuline : commencer par une insuline basale.    La seule véritable divergence porte sur le choix du médicament de deuxième intention, sulfamides plutôt que DPP-4-inhibiteurs dans la recommandation HAS, pour une raison affichée de coût de la boîte, ce qui est peut-être un peu court pour juger d’une efficience globale, comme c’était initialement l’intention. La séquence thérapeutique privilégiée, metformine, sulfamides, NPH a un curieux parfum des années 1950…  Un deuxième argument invoqué en faveur de cette séquence est celui d’un « manque de recul » des nouveaux médicaments, argument qui aurait plus de force si le recul en question avait donné des résultats probants pour les sulfamides. En tout cas, de ce point de vue, nous y verrons plus clair d’ici la fin de l’année avec les résultats des grandes études de sécurité cardiovasculaire pour les incrétines.    Entre le choix individualisé des valeurs cibles et des traitements, dont le principe est d’ailleurs rappelé à plusieurs reprises dans la recommandation HAS, mais sans réelle traduction au niveau de l’algorithme, et le nécessaire rappel qu’il faut tenir compte des coûts, les prescripteurs sauront choisir, au cas par cas, pour continuer à faire de la bonne médecine.