Comprendre la résistance à l’aspirine chez le diabétique

Le principal facteur prédictif de mauvaise réponse au traitement antiplaquettaire est l’existence d’un diabète, comme l’a montré l’étude ADRIE(1). En prévention primaire cardiovasculaire chez des patients à haut risque, l’étude PPP (Primary Prevention Project)(2) n’a pas montré de bénéfice d’un traitement par aspirine chez les diabétiques, alors qu’une réduction significative du risque d’événement cardiovasculaire a été observée chez les non-diabétiques. Enfin, une métaanalyse des essais en prévention primaire ayant inclus 6 études regroupant plus de 10 000 patients confirme ces résultats décevants(3) ; seule une étude conduite au Japon montre une tendance en faveur d’un bénéfice du traitement par aspirine. En prévention secondaire, l’aspirine est moins efficace chez le diabétique pour réduire la mortalité après un syndrome coronaire aigu (SCA) alors que l’efficacité des autres traitements (bêtabloquants, IEC, statines) est identique comparativement aux non-diabétiques(4). Des plaquettes plus nombreuses et plus « jeunes » Une fois activées, les plaquettes peuvent amplifier leur réponse sous l’effet du thromboxane A2 et de l’ADP, cibles de l’aspirine et des thiénopyridines, respectivement. L’aspirine inhibe l’effet de la cyclooxygénase 1 et bloque la voie du thromboxane A2. L. Drouet et al. ont évalué l’effet de l’aspirine chez des patients ayant une maladie coronarienne stable et montré que certains échappent à son effet pour récupérer une fonction plaquettaire normale au bout de quelques heures (6 h en moyenne)(5). Les facteurs prédictifs d’un échappement à l’aspirine sont les marqueurs de l’inflammation (fibrinogène, CRP), le nombre de plaquettes, le tabagisme et l’existence d’un diabète.  La durée de vie des plaquettes est normalement de 7 à 10 jours et l’effet de l’aspirine est très bref, en regard du renouvellement constant des plaquettes. Dès que le pool de plaquettes circulantes contient 20 à 30 % d’éléments nouveaux, qui n’ont pas été en présence d’aspirine et ne sont donc pas bloqués, les plaquettes normales peuvent induire l’agrégation de l’ensemble des plaquettes circulantes, ce qui explique que la réactivité plaquettaire puisse être récupérée en quelques heures.  La durée de vie des plaquettes est plus brève chez les diabétiques, de 2,5 à 5 jours, si bien que près de la moitié des plaquettes est renouvelée en 24 heures environ. Le diabète s’accompagne d’une production accrue de plaquettes liée à une modification de ploïdie des mégacaryocytes : ces derniers sont plus petits car ils se multiplient très rapidement pour fabriquer un nombre important de plaquettes ; le volume plaquettaire est d’autant plus important que les plaquettes sont jeunes(6). Cela explique la résistance à l’aspirine fréquemment rencontrée chez les diabétiques. À mesure de l’avancée en âge, la production médullaire diminue, ce qui pourrait expliquer la tendance observée dans l’essai japonais à un bénéfice de l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire, car les patients étaient plus âgés. Administrer l’aspirine en 2 prises par jour Tenant compte de ces données, il est possible, selon L. Drouet, de rétablir la sensibilité plaquettaire à l’aspirine en administrant la dose en deux prises quotidiennes (2 x 75 mg au lieu de 1 x 150 mg/j). En pratique, cette modalité d’administration est plus efficace qu’une augmentation globale de la dose d’aspirine et n’augmente pas le risque hémorragique, comme l’ont montré les travaux de son équipe, confirmés par d’autres(7). On attend les résultats d’un grand essai conduit en Inde (FIASP) pour apporter une confirmation définitive de ce protocole de traitement.   D’après L. Drouet (hôpital Lariboisière, Paris) Paris, 15-17 novembre 2012.