Autosurveillance glycémique : au-delà des chiffres, une aide à la décision

L'autosurveillance glycémique (ASG) est recommandée chez le patient diabétique sous insuline, qu’il soit de type 1 ou de type 2. L’objectif principal est d’explorer les différentes périodes de la journée rythmées par les 3 principaux repas afin de corriger les altérations glycémiques qui peuvent s’observer au cours du nycthémère : augmentation de la glycémie basale avec ses deux composantes (hyperglycémies diurne et nocturne), augmentation de la glycémie postprandiale, augmentation de la variabilité glycémique, risque d’hypoglycémie, surtout hyperglycémie induite par l’augmentation de la production hépatique en fin de nuit appelée phénomène de l’aube (4-5 heures) et de l’aube prolongé (avant le petit-déjeuner). De l’idéal… Idéalement, il faudrait effectuer 7 tests/j (3 tests préprandiaux, 3 tests postprandiaux à 10 h, 14 h, 21 h, et 1 test avant le coucher), mais la moyenne se situe généralement à 3 tests préprandiaux. La fréquence des contrôles est fonction du type de diabète (1 ou 2), de la variabilité glycémique (augmentée par exemple en cas d’association d’insuline aux antidiabétiques oraux), de l’équilibre glycémique et du type d’insulinothérapie. Dans le DT2 traité par un protocole insulinique basal, l’ASG peut se limiter à deux tests préprandiaux à 8 h et 19 h. Chez le patient DT1 traité selon un protocole insulinique basal-bolus avec équilibre relativement stable, un schéma en trois points (8 h, 12 h et 19 h) peut suffire tout comme chez le DT2 avec multi-injections. Il permet un ajustement des doses selon une méthode à la fois rétroactive et anticipatoire. Le schéma d’ASG en 7 points dans le DT1 traité selon un protocole basal-bolus est à réserver aux périodes de mise en route du traitement insulinique ou de déséquilibre. Il faudrait y ajouter la glycosurie du matin qui permet de distinguer les sujets ayant une hyperglycémie basale nocturne élevée (glycosurie forte) et les sujets dont la glycémie chute en milieu de nuit (glycosurie basse), voire compléter par la glycosurie de fin d’après-midi… … À la pratique Mais les données brutes ne servent à rien si le patient ne sait pas interpréter ses glycémies. C’est là tout l’enjeu de l’éducation thérapeutique (insulinothérapie fonctionnelle) et des algorithmes reliant la glycémie et le contexte à la dose d’insuline. Les calculateurs de bolus fournis avec les appareils de surveillance glycémique facilitent l’aide à la décision, tel le lecteur FreeStyle PAPILLON InsuLinx, issu de la technologie des pompes. Mais comme le montrent les données d’une étude de cohorte grenobloise, seulement 15 % des patients utilisent l’assistant bolus. Plusieurs outils d’aide à l’insulinothérapie discontinue ont fait l’objet d’études. Ils permettent, grâce à leurs fonctions de saisie des données d’ASG, de conseil sur la dose d’insuline, d’alerte, et d’algorithmes auto-adaptables, un gain de l’ordre de 0,6-0,7 % en termes de contrôle de l’HbA1c (0,9 % avec le système Diabeo [Voluntis, Ceritd] couplé à un suivi téléphonique). Les derniers lecteurs de glycémie bénéficient d’avancées techniques censées améliorer l’observance et l’équilibre glycémique : carnet glycémique électronique, lecteur intégrant un calculateur de bolus, lecteur communiquant via internet ou avec la pompe, couplé à des systèmes Web de coaching, etc. En ce qui concerne l’insulinothérapie continue, trois assistants bolus pour les pompes à insuline sont actuellement commercialisés. Ils ont en commun un certain nombre de fonctions mais se différencient par leurs algorithmes. Tous prennent en compte les mêmes paramètres : glycémie instantanée (transmise sans fil par certains lecteurs), ingestats en glucides, ratio insuline/glucides (1 U d’insuline métabolise x g de glucides), sensibilité à l’insuline (1 U d’insuline réduit la glycémie de x mg/dl), insuline active résiduelle (paramétrable de 1,5 à 8 heures), objectifs glycémiques (8 à 12 plages horaires possibles). Mais il existe, selon le modèle d’assistant bolus, des différences concernant notamment la cible glycémique. Les assistants bolus ont aussi des limites inhérentes à la mesure discontinue de la glycémie : les calculs assument que la glycémie est stable. Au-delà de ces considérations, il est clair que les assistants bolus sont une réponse aux restrictions de la couverture sociale de l’ASG. L’inertie des soignants devant une innovation technologique réelle doit, quant à elle, faire place à une utilisation éclairée des outils disponibles et à leur évaluation plus approfondie. Symposium avec le soutien des laboratoires Abbott et la participation de L. Monnier (Montpellier) et P.-Y. Benhamou (Grenoble)