Diabète de type 2 : de la théorie à la pratique

La pratique est bien loin de cet idéal. Déjà, le diagnostic de diabète est le plus souvent très tardif, intervenant après de nombreuses années où le déséquilibre glycémique a favorisé la constitution de lésions vasculaires. Rares sont les diabétiques réellement contrôlés. Ainsi, dans la cohorte américaine NHANES, les deux tiers des diabétiques sous traitement ont une HbA1c ≥ 7 %, un tiers > 8 %1. Ces chiffres traduisent un échec de prise en charge par défaut d’ajustement thérapeutique, ce qui fait que les patients conservent pendant de très longues périodes des valeurs d’HbA1c trop élevées. Cet état de fait est illustré par une étude qui montre que le délai avant intensification thérapeutique chez des patients non contrôlés sous metformine atteint en moyenne 14 mois et 20 mois sous sulfonylurée2. La situation en France est équivalente, comme le montre l’étude DIAttitude dans laquelle 32 % des patients ont une HbA1c largement supérieure à 7 %, faute d’ajustement thérapeutique3. Parmi les critères déterminant l’intensification, on relève l’âge du diabétique – le traitement est d’autant plus ajusté que le patient est jeune et inversement – et le niveau d’HbA1c – le traitement est intensifié d’autant plus qu’elle est élevée, quoique toujours avec retard (≥ 6 mois). Comment lutter contre l’inertie clinique ? L’inertie clinique dépend non seulement du patient, de son médecin et de leur relation, mais aussi des traitements disponibles, qui sont imparfaitement efficaces et exposent à des effets iatrogènes pour la plupart, notamment la prise de poids et les hypoglycémies. Les gliptines (inhibiteurs de DPP-4) se distinguent des antidiabétiques plus anciens par leur mécanisme d’action original, l’absence de prise de poids sous traitement et le risque quasiment absent d’hypoglycémie. La saxagliptine a démontré sa non-infériorité comparativement à une sulfonylurée en add-on de la metformine4 ; en outre, la pente de dégradation du contrôle glycémique est plus faible sous saxagliptine, comparativement au sulfamide à 1 an et à 2 ans ; la fréquence des hypoglycémies confirmées est très rare et la neutralité pondérale est confirmée à 4 ans de suivi. Une métaanalyse des essais randomisés des gliptines regroupant plus de 20 000 patients montre une réduction des événements cardiovasculaires majeurs versus comparateurs, indépendamment de la durée du suivi et du type de comparateur. Une étude concernant la saxagliptine, SAVOR TIMI 53, incluant 16 500 diabétiques de type 2, est en cours pour évaluer le risque cardiovasculaire sous traitement versus placebo. L’inertie clinique est un phénomène humain compréhensible, à différencier de l’absence justifiée de ne pas appliquer une recommandation, par exemple le choix de ne pas respecter la cible d’HbA1c ≤ 7 % chez un patient âgé. La véritable inertie clinique ne s’appuie pas sur des raisons valables. Les explications qui en sont données par les praticiens sont plurielles : notamment le manque de temps et l’existence d’autres problèmes urgents à traiter. A contrario, quand la consultation est longue, les médecins ont davantage tendance à modifier le traitement. Symposium avec le soutien de BMS AstraZeneca avec la participation de A. Scheen (Liège), A. Fredenrich (Nice), G. Reach (Bobigny) et C. André (Paris)