Un grand débat : faut-il changer les critères de diagnostic du diabète ?

Les propositions de l’ADA : une HbA1c ≥ 6,5 % définit le diabète   Chacun connaît les critères de diagnostic du diabète : une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l à 2 reprises. Ces critères avaient été établis par équivalence avec les anciens critères de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), car celle-ci n’est plus pratiquée dans la vie réelle, critères qui étaient eux-mêmes basés sur un seuil à partir duquel apparaissait la rétinopathie dans diverses études d’observation des années 1970. Une fois que le diagnostic de diabète est ainsi posé, chacun sait qu’on surveille l’équilibre par l’HbA1c et non plus par la glycémie. Il a été proposé en 2009 par un groupe d’experts international mandaté par l’ADA (American Diabetes Association) et animé par David Nathan – il animait aussi le groupe ayant rédigé ce qu’on appelle les recommandations ADA/EASD – qu’on remplace aussi la glycémie par l’HbA1c pour diagnostiquer de diabète, ce qui aurait l’avantage d’homogénéiser les procédures. Les conclusions proposées par ce groupe d’experts dans un document très argumenté1 peuvent être résumées ainsi : La mesure de l’HbA1c est la plus précise pour évaluer l’hyperglycémie chronique et est bien corrélée au risque des complications du diabète, à commencer par la rétinopathie qui a servi de base aux anciennes définitions (figure). La mesure de l’HbA1c est standardisée sur des critères biologiques définis dans les grandes études : DCCT et UKPDS, alors que la mesure glycémique ne l’est pas. On exige des laboratoires des contrôles de qualité par rapport à ces standards. La variabilité biologique de la mesure de l’HbA1c est moindre que celle de la glycémie. La mesure de l’HbA1c ne nécessite pas d’être à jeun. La mesure n’est pas affectée par des événements intercurrents transitoires, qu’il s’agisse de maladies intercurrentes mais aussi des modifications d’alimentation. Des considérations précises sur la sensibilité et la spécificité font suggérer au groupe d’experts de retenir un chiffre ≥ 6,5 % de HbA1c pour le diagnostic du diabète. Ce chiffre devra être confirmé par une deuxième mesure. Dans les pays où l’HbA1c n’est pas disponible avec fiabilité, les anciens critères glycémiques doivent être maintenus. Les différentes catégories jusqu’alors proposées pour le prédiabète – dysglycémie à jeun (entre 1 et 1,26 g/l) ou intolérance au glucose (sur les chiffres de HGPO) – seraient remplacées par une catégorie unique de « sujets à risque de devenir diabétiques », dont l’HbA1c est comprise entre 6 et 6,5 %, sujets qui doivent recevoir des mesures de prévention. Figure. Prévalence de la rétinopathie par intervalles de 0,5 % chez les patients âgés de 20 à 79 ans. D’après1. NPDR : rétinopathie non proliférante. Ces propositions ont donné lieu à des modélisations aux États-Unis et entraîneraient sans doute une diminution du nombre (du moins du nombre officiel) des diabétiques (et peut-être donc des économies !). Ce nombre de diabétiques est quelque peu arbitraire, puisque basé sur les seuils servant à définir la maladie. On conçoit donc, dans une épidémiologie mathématique et peu clinique, qu’un changement des seuils change le nombre... En tout cas, c’est un débat qui fait rage dans les sphères internationales, il était utile de l’ouvrir dans ce journal avec les arguments pour et les arguments contre...