Risque cardiovasculaire résiduel du patient diabétique de type 2

Bénéfice des statines au cours du diabète de type 2   De nombreuses études ont clairement montré l’intérêt des statines dans la réduction du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2. À la suite des analyses de sous-groupes de patients diabétiques des études 4S et CARE, c’est surtout l’étude de prévention primosecondaire HPS qui a marqué un tournant, montrant, chez 5 963 patients diabétiques, une réduction significative de 25,8 % du risque de survenue d’accidents cardiovasculaires sous simvastatine. L’étude de prévention primaire CARDS, réalisée spécifiquement chez 2 838 patients diabétiques de type 2, a mis en évidence une réduction significative du risque d’événements cardiovasculaires majeurs de 37 % sous 10 mg d’atorvastatine. Dans le sous-groupe des 753 patients diabétiques de l’étude TNT, comparant l’efficacité de 80 mg d’atorvastatine versus 10 mg d’atorvastatine, une réduction significative de 25 % des événements cardiovasculaires majeurs a été observée dans le groupe atorvastatine 80 mg, parallèle à la diminution plus importante du LDL-cholestérol (p = 0,026). D’une façon générale, l’ensemble des études d’intervention avec les statines chez les patients diabétiques vont dans le même sens et une métaanalyse confirme que le bénéfice cardiovasculaire obtenu sous statines est directement lié à la réduction du LDL-cholestérol, estimé à une diminution significative de 21 % du risque de tout événement cardiovasculaire et de 19 % de la mortalité cardiovasculaire pour une réduction de 1 mmol/l (0,39 g/l) du LDL-cholestérol, aussi bien dans la population non diabétique que chez les patients diabétiques1. Ces résultats ont ainsi conduit à recommander de réduire le taux plasmatique de LDL-cholestérol, principalement à l’aide de statines, chez les patients diabétiques, et plus particulièrement chez ceux ayant un risque cardiovasculaire élevé.   Risque cardiovasculaire résiduel chez le diabétique de type 2 sous statines   Si les statines ont clairement montré une réduction des événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques, ceux-ci conservent, même sous statines, un « risque cardiovasculaire résiduel » élevé. Ainsi, dans l’étude HPS, le risque cardiovasculaire à 5 ans, chez les patients diabétiques avec antécédents cardiovasculaires, demeure très élevé sous statines (33,4 %), significativement plus élevé que chez les patients non diabétiques avec antécédents cardiovasculaires traités par placebo (25,7 %). Dans l’étude CARDS, le risque d’événements cardiovasculaires majeurs, chez les patients diabétiques sous pravastatine, est de 29 %, alors qu’il n’est que de 25 % chez les sujets non diabétiques sous placebo. Dans cette même étude, il apparaît que le risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques sous atorvastatine est plus élevé, lorsque le taux de HDL-cholestérol initial est bas que lorsqu’il est non bas. Dans l’étude 4S, chez les patients diabétiques, le risque de mortalité cardiovasculaire, de 17,5 % dans le groupe placebo, est réduit à 11,4 % dans le groupe traité par simvastatine, mais il reste significativement supérieur à celui observé dans la population non diabétique sous simvastatine (4,7 %) ou sous placebo (8,1 %). Au cours de l’étude TNT, dans le groupe « intensif » traité par 80 mg/jour d’atorvastatine, plus de 50 % des patients diabétiques sont victimes d’un événement cardiovasculaire dans les 5 ans.   Quelles sont les raisons possibles du risque cardiovasculaire résiduel au cours du diabète de type 2 ?   Les raisons ne sont pas toutes nettement identifiées ; cependant, certains facteurs peuvent être incriminés tels que le non-contrôle sous statines des anomalies lipidiques spécifiques de la dyslipidémie diabétique et les anomalies athérogènes propres au diabète de type 2 (hyperglycémie chronique, inflammation, stress oxydatif). En effet, les statines présentent une action essentiellement sur la réduction du LDL-cholestérol mais ont une efficacité très faible voire nulle sur les anomalies caractéristiques de la dyslipidémie diabétique : l’hypertriglycéridémie, le taux bas de HDL-cholestérol et les LDL petites et denses. L’hypertriglycéridémie et l’hypoHDLémie, non contrôlées par les statines, peuvent en partie rendre compte du risque cardiovasculaire résiduel. Il a bien été montré que la persistance d’une hypertriglycéridémie et/ou d’un taux bas de HDL-cholestérol sous statine est associée à un risque cardiovasculaire résiduel significatif. Ainsi, dans l’étude PROVE-IT-TIMI 22, malgré un taux de LDL-cholestérol < 0,7 g/l sous atorvastatine, les sujets présentant une hypertriglycéridémie (± 2,00 g/l) ont un risque cardiovasculaire augmenté de 56 % comparés à ceux ayant un taux de triglycérides < 2,00 g/l. De la même façon, dans l’étude TNT, malgré un taux de LDL-cholestérol < 0,7 g/l sous statine, les sujets dont le taux de HDL-cholestérol est bas (< 0,43 g/l) présentent une augmentation significative du risque cardiovasculaire de 39 % comparés à ceux dont le taux de HDL-cholestérol est ≥ 0,55 g/l. Dans l’étude LIPID, le risque cardiovasculaire résiduel sous pravastatine est de 14 % chez les patients dont le taux de HDL-cholestérol est < 0,39 g/l, contre 10 % chez ceux dont le taux de HDL-cholestérol est ≥ 0,39 g/l. En outre, la dyslipidémie du diabète de type 2 comprend plusieurs anomalies qualitatives des lipoprotéines athérogènes telles la prépondérance de larges VLDL1 (enrichies en cholestérol et triglycérides), un enrichissement des LDL et HDL en triglycérides, une augmentation de l’oxydation des LDL, une glycation des apolipoprotéines. Ces dernières anomalies ne sont pas corrigées par les statines et sont ainsi susceptibles de participer au risque cardiovasculaire résiduel. Par ailleurs, l’existence d’un risque cardiovasculaire résiduel plus élevé chez les patients diabétiques que chez les personnes non diabétiques n’est pas très étonnante dans la mesure où le diabète de type 2 véhicule des anomalies athérogènes propres telles l’hyperglycémie chronique, l’inflammation ou le stress oxydatif qui ne sont pas abolies par le traitement hypolipidémiant par statines.   Conclusion   Le risque cardiovasculaire des patients diabétiques de type 2 demeure élevé, même sous traitement par statines. Cet excès de risque persistant sous statines, appelé « risque cardiovasculaire résiduel », s’explique, en partie, par le non-contrôle sous statines des anomalies lipidiques spécifiques de la dyslipidémie diabétique (hypertriglycéridémie, hypoHDLémie) ainsi que par les anomalies athérogènes propres au diabète de type 2 (hyperglycémie chronique, inflammation, stress oxydatif). La réduction de ce « risque cardiovasculaire résiduel » passe, entre autres, par la correction des anomalies lipidiques de la dyslipidémie diabétique au moyen de thérapeutiques complémentaires aux statines. Cependant, le niveau de preuves de tels traitements complémentaires est encore faible.