Le diabète en France : principaux résultats de l’étude nationale ENTRED 2001-2003 - 2e partie

Complications ophtalmologiques du diabète Dans l’ensemble, 15 % des personnes déclaraient avoir été traitées par laser ophtalmologique et 3,4 % avoir défini­tivement perdu la vue d’un œil. Les déclarations des médecins apportaient des estimations très inférieures pour le traitement par laser (5 % seulement) et indiquaient la présence d’une rétinopathie diabétique chez 10 % des patients. Les patients déclaraient dans 43 % des cas avoir eu un fond d’œil en 2001 alors que les médecins déclaraient la réalisation d’un examen ophtalmologique dans 65 % des cas. Mais, d’après les remboursements de l’Assurance maladie, seulement 43 % avaient bénéficié d’une consultation d’ophtalmologiste libéral en 2001 (sans précision concernant le fond d’œil) (figure 1). En régression logistique, les personnes ayant une rétinopathie diabétique déclarée par le médecin avaient plus souvent un diabète ancien et un traitement par insuline comparées à celles sans rétinopathie connue. Les personnes déclarant avoir bénéficié d’un fond d’œil étaient plus souvent des femmes, étaient plus jeunes, avec un niveau d’étude plus élevé, un diabète ancien et un traitement par insuline. Les médecins ayant transmis une information sur l’état ophtalmologique de leur patient étaient plus souvent des diabétologues. Figure 1. Ce graphique présente l’évolution de l’adéquation du suivi des personnes diabétiques aux recommandations de l’Anaes, adéquation mesurée à partir des données de remboursement de l’Assurance maladie en 2001 sur 9 987 personnes diabétiques ainsi que l’évolution mesurée sur le même échantillon en 2003. Complications rénales du diabète   Le dosage de la créatininémie avait été remboursé au moins une fois dans l’année 2001 à 71 % de l’ensemble des personnes d’ENTRED et le dosage de l’albuminurie à 18 % (ou 32 % si l’on considérait qu’à chaque hospitalisation en service de médecine, ce dosage avait été réalisé) (figure 1). Pourtant, dans 58 % des cas, le médecin avait fourni une information suffisante pour évaluer le stade de l’albuminurie en 2001. Une microalbuminurie (30-300 mg/24 heures) était ainsi diagnostiquée chez seulement 9 % des personnes et une protéinurie (≥ 300 mg/24 heures) chez seulement 2 %. Ces données sont probablement sous-estimées en raison de la fréquence des données manquantes.   Complications podologiques du diabète   Parmi les personnes répondantes, 1,4 % déclaraient avoir déjà subi une amputation d’au moins un orteil ; 6 % déclaraient un antécédent de plaie du pied ayant duré plus de 1 mois (mal perforant plantaire) alors que 1,5 % seulement des médecins déclaraient un tel antécédent. S’il est probable que les patients considèrent à tort les ulcères veineux comme des maux perforants, on a vu que certains médecins ne connaissent pas bien l’état podologique de leurs patients diabétiques. Ainsi, le médecin avait examiné la sensibilité plantaire des pieds avec un monofilament dans 20 % des cas d’après le patient, mais dans 57 % d’après le médecin. Un grade de sévérité du risque podologique ne pouvait être calculé que chez la moitié des personnes. Parmi celles-ci, 80 % étaient classées en grade 0 ; 8 % en grade 1 ; 7 % en grade 2 ; 5 % en grade 3 (à haut risque). Les médecins utilisant un monofilament étaient plus souvent des diabétologues, appartenaient plus fréquemment à un réseau diabète et disaient plus souvent connaître les recommandations de l’Anaes et de l’Afssaps relatives au diabète.   Prise en charge thérapeutique du diabète    Parmi les personnes diabétiques de type 2, 46 % étaient traitées par monothérapie d’antidiabétiques oraux [et plus souvent par sulfamides (59 %) que par biguanides (32 %) ; 37 % étaient traitées par une polythérapie d’antidiabétiques oraux ; 7 % par une association d’insuline et d’antidiabétiques oraux et 10 % par insuline seule. Entre 2001 et 2003, une insulinothérapie était instaurée annuellement chez seulement 3,8 % des diabétiques traités à l’origine par antidiabétiques oraux seuls, malgré un taux d’HbA1c élevé (figure 2). Figure 2. Chez les diabétiques de type 2 coronariens, on recommande un traitement par bêtabloquant ou inhibiteur calcique, plus statine, plus IEC ou ARA2, plus aspirine. C’est la classe des antiagrégrants plaquettaires qui était la plus souvent utilisée, et celle des statines la moins fréquemment prescrite. Entre le dernier trimestre 2001 et le deuxième trimestre 2003, l’utilisation des statines (43 à 50 %) et IEC/ARA2 (56 à 62 %) a toutefois augmenté. En revanche, l’utilisation des bêtabloquants et inhibiteurs calciques (64 à 63 %), ainsi que celle des antithrombotiques (76  à 78 %) est restée stable. En 2001, 49 % des personnes diabétiques coronariennes recevaient au moins 3 des 4 classes recommandées aujourd’hui ; mais en 2003, ce sont 53 % des personnes qui recevaient au moins 3 de ces 4 classes. Quel bilan ?   L’étude ENTRED fournit pour la première fois des données épidémiologiques sur le diabète traité, obtenues à partir d’un large échantillon représentatif des affiliés au régime général de l’Assurance maladie qui couvre 70 % de la population française. - Les diabétiques sont en majorité des gens âgés, avec une médiane d’âge de 65 ans. L’augmentation de l’espérance de vie de la population générale et des personnes diabétiques va sans aucun doute accentuer ce phénomène dans le proche avenir. - Les personnes diabétiques sont essentiellement suivies par un médecin généraliste qu’elles consultent fréquemment, et peu par un endocrinologue. - Le taux annuel d’instauration de l’insuline dans le diabète de type 2 était faible entre 2001 et 2003, ce qui a pu évoluer depuis avec l’introduction de nouvelles insulines. - Les complications microvasculaires du diabète sont sous-estimées et sans doute insuffisamment traitées car elles ne sont dépistées que chez environ la moitié des patients : rétinopathie, microalbuminurie et risque de lésion podologique doivent être recherchés systématiquement. - Des antécédents cardiovasculaires majeurs existent chez 14 % des personnes  diabétiques avant même le diagnostic du diabète, ce qui souligne l’importance du contrôle des facteurs de risque vasculaire. - Les facteurs de risque cardiovasculaire sont fréquemment associés et insuffisamment contrôlés compte tenu de l’arsenal thérapeutique aujourd’hui disponible, y compris chez le diabétique âgé ou coronarien.   En conclusion   Le renouvellement de l’étude ENTRED est souhaité par les promoteurs de l’étude sur un nouvel échantillon de personnes diabétiques afin de continuer à surveiller nos progrès et insuffisances en termes de prise en charge des personnes diabétiques, d’autant que le diabète devient une pathologie de plus en plus fréquente, en raison du vieillissement de la population française et de l’augmentation de l’obésité. A. FAGOT-CAMPAGNAa, I ROMONa, S. FOSSEa, M. VARROUD-VIALb, A. WEILLc, E. ESCHWEGEd, D. SIMONb,d,e pour le comité scientifique d’Entred. a. Institut de veille sanitaire (InVS) ; b. Association nationale de coordination des réseaux diabète (Ancred) ; c. Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTS), Paris ; d. Inserm U-780, Villejuif ; e. Service de diabétologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.