Plaidoyer pour une prise en charge globale et la motivation du patient diabétique de type 2

La variabilité glycémique est-elle délétère ? Les enjeux de l’hyperglycémie D’après J.-P. Collet (Paris)   Le registre RICO-ACS a montré l’effet péjoratif, indépendamment de la FEVG, d’une glycémie d’admission > 11 mmol/l (2 g/l) en cas de syndrome coronaire aigu (SCA) chez les patients non connus comme diabétiques (RR : 1,93 ; p < 0,001). Les glycémies ultérieures ont également un impact sur le pronostic après IDM.  L’hyperglycémie est fréquente chez le coronarien : les sujets ayant une glycémie normale à l’épreuve de charge orale (HGPO) ne représentent que 34 à 45 % de la population étudiée. L’HGPO a une forte valeur pronostique, contrairement à la glycémie à jeun : entre les tertiles extrêmes, la mortalité totale et cardiovasculaire augmente d’un facteur 3 à 3,5. La prise en charge de l’hyperglycémie influe sur le pronostic et ce, quel que soit le type de traitement prescrit (antidiabétiques oraux [ADO] et/ou insuline). En pratique   L’hyperglycémie est fréquente et délétère au décours des SCA et chez les coronariens. L’HGPO est la méthode de choix pour détecter la dysrégulation glycémique en situation aiguë ou chronique. L’HGPO offre des informations précieuses sur la prise en charge et le pronostic, ce qui figure dans les recommandations ESC.   Les risques de l’hypoglycémie D’après S. Jacqueminet (Paris)   De nombreuses études portant sur le traitement intensif de la glycémie ont montré une augmentation des hypoglycémies sévères (HS) corrélées avec une augmentation de la mortalité. La réaction adrénergique déclenchée par ces HS via la stimulation du SNC pourrait expliquer ces effets délétères. Cette réaction déclenche en outre une vasoconstriction, une augmentation de la pression artérielle, du débit cardiaque, de la viscosité, une dyskaliémie. Dans différentes études expérimentales chez les patients diabétiques de type 1 ou 2, des modifications électriques apparaissent lors d’hypoglycémies provoquées qui pourraient être proarythmogènes. Mais il existe peu de données en réalité sur le lien causal entre  hypoglycémies sévères et arythmie ou ischémie myocardique, la glycémie étant rarement rapportée au stade aigu des ces accidents. Compte tenu des effets délétères des hypoglycémies sévères, il est souhaitable de les éviter chez les sujets à risque, en particulier coronarien. Les patients susceptibles de faire des hypoglycémies sont les patients traités par insuline, par sulfamides, les personnes âgées et les patients insuffisants rénaux. Une adaptation du traitement et une réévaluation de l’objectif glycémique selon les circonstances s’imposent régulièrement pour minimiser les risques d’hypoglycémie chez nos patients diabétiques.   Les inhibiteurs de la DPP-4 : quoi de neuf ? D’après F. Bonnet (Rennes)   Les inhibiteurs de la DPP-4 ou « gliptines » constituent une nouvelle classe thérapeutique d’antidiabétique oral.  La saxagliptine (BMS-477118) fait partie de cette classe. Cette molécule à élimination principalement  urinaire (à 75 %), est dotée d’une pharmacocinétique très stable. Elle a été étudiée en association à la metformine, à un sulfamide ou à une glitazone. En association à la meformine, à la  24e semaine de traitement, la saxagliptine  5 mg/j a permis une réduction de 0,83 % d’HbA1c (p < 0,001) ; le nadir de l’HbA1c est  observé à la 12e semaine Cette différence a été maintenue après 2 ans de suivi. Le bénéfice de la saxagliptine a également été observé sur la glycémie à jeun avec une baisse   de 0,20 g/l,  rapidement atteinte vers la 2e semaine, ainsi que sur la glycémie postprandiale. En association à un sulfamide, la réduction de l’HbA1c est similaire. L’incidence des hypoglycémies confirmées est faible, voisine de 0 %, que  ce soit en association à la metformine, à un sulfamide ou à une glitazone. Sous l’association saxagliptine-metformine, il a été noté une réduction pondérale de près de 1 kg, très avantageuse comparativement aux glitazones. De plus, pour évaluer le risque cardiovasculaire de la saxagliptine, une métaanalyse des essais de phase II et III a été réalisée qui n’a pas mis en évidence un signal d’augmentation du risque cardiovasculaire (4 607 patients), et suggère même l’hypothèse d’un effet cardioprotecteur. Le développement clinique de la saxagliptine (Onglyza®) se poursuit. De nombreuses études sont en cours, chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux et les patients sous insuline.    Dans des conditions adéquates  d’utilisation, du fait de leur récente mise sur le marché, les inhibiteurs de la DPP-4 représentent une alternative thérapeutique de choix en bithérapie précoce avec la metformine sur les arguments suivants :   – une insulinosécrétion glucodépendante, du fait de leur mécanisme d’action sur les incrétines, permettant d’évoquer la possibilité d’une protection précoce des cellules bêta ; – un profil de tolérance favorable (peu de risque d’hypoglycémie, neutralité pondérale) facilitant ainsi l’adhésion des patients à leur traitement.  Si l’hypothèse d’un effet cardioprotecteur se confirme, ces traitements pourraient constituer une prévention optimisée des complications cardiovasculaires à long terme chez le diabétique de type 2.   Motiver le patient diabétique pour une meilleure prise en charge   Les questions D’après P. Henry (Paris) L’orateur a soulevé les questions difficiles : contradictions entre les objectifs officiels et la réalité de la vie du praticien, voire du patient (inconfort des pressions artérielles basses, des hypoglycémies, etc.), résultats  de nouvelles études montrant des inconvénients à trop vouloir baisser l’HbA1c (ACCORD) ou l’inutilité de dépister l’ischémie myocardique silencieuse (étude DIAD) et craintes infondées des patients.   Les réponses : l’entretien motivationnel D’après S. Bekka (Chartres) L’essence d’un entretien motivationnel (EM), notion assez récente, est de nouer une relation, d’aider le patient à construire et/ou à ressentir son ambivalence à changer, de faire émerger le discours du changement. Les quatre principes de l’entretien motivationnel sont : exprimer l’empathie (EE), développer la divergence (DD), rouler avec la divergence (RR) et soutenir le sentiment d’efficacité personnelle (SSe). Le principe est « qu’on se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres ». De l’EM, on évalue l’ambivalence (désavantages du statu quo, bénéfices du changement, plutôt que désavantages du changement, avantages du statu quo) et la résistance (signe de dissonance, il faut changer de stratégie) et l’on en tire le réflexe correcteur. La résistance s’exprime par le « oui, mais… » : on trouve des arguments pour ne pas changer. Dès lors, on fait appel à la partie du discours du patient où il exprime les arguments pour le changement. On fait appel à l’importance du changement et à la confiance en soi de le réussir. Les quatre outils pour bâtir la motivation sont « OUVER » : poser des questions Ouvertes, Valoriser (« votre décision est remarquable… »), pratiquer l’écoute réfléchie, qui renvoie au patient un reflet, lui permet de s’entendre, diminue ses résistances, l’encourage à élaborer, à explorer son ambivalence, lui donne le sentiment d’être écouté et compris et, enfin, Résumer : courtes et fréquentes récapitulations permettant de vérifier qu’il a bien compris, de lui faire réentendre, de corriger.   D’après un symposium des laboratoires AstraZeneca et BMS, sous la présidence de M. Komajda (Paris) et A. Fredenrich (Nice).