Nouvelles recommandations - Conduite à tenir en cas d’échec de la monothérapie

Rappel des grands principes de la 1re étape   Il importe donc, à tous les stades de la décision thérapeutique, de se rappeler et de rappeler au patient les grands principes de première étape qui sont un programme alimentaire et une activité physique. En aucun cas, le programme alimentaire et la pratique de l’activité physique régulière ne peuvent faire partie du domaine de la bonne intention médicale que l’on oublie considérant que ces propositions sont peu réalisables par les patients ; il s’agit en fait de l’incontournable de la diabétologie. Le programme alimentaire doit insister, selon les recommandations, sur la réduction des apports lipidiques (il s’agit d’un enjeu majeur) et sur une perte de poids d’au moins 5 % à partir du moment où le patient présente un IMC > 25 kg/m2. À tous les stades, il importe de se souvenir de cette règle d’or pour la prise en charge du diabète de type 2 : quand le poids monte, les glycémies montent ; quand le poids baisse, les glycémies baissent.   Cela veut dire que si, d’une fois sur l’autre, un patient voit son poids augmenter, il est alors logique et normal que ses glycémies augmentent et par voie de conséquence son HbA1c aussi ; si celle-ci vient alors à dépasser les recommandations, il ne s’agit pas d’un échec de la prise en charge thérapeutique mais d’un échec de l’adhésion thérapeutique ; il faut alors revoir tous les processus d’adhésion et de ne pas donner le change au patient, lui faisant croire que le programme alimentaire peut ne pas être suivi dans la mesure où il existe d’autres possibilités thérapeutiques. Il fait partie de l’acte médical à part entière de faire la différence entre l’échec à l’adhésion thérapeutique et l’échec de la thérapeutique.   Quand décréter l’échec thérapeutique ?   Quoi qu’il en soit, après s’être assuré de l’absence de prise de poids entre deux consultations, on peut décréter l’échec thérapeutique, si le niveau d’HbA1c atteint la borne supérieure recommandée pour l’étape considérée. Les recommandations insistent toutefois sur le fait que l’on ne s’arrête pas à la détermination d’un seul chiffre mais qu’il s’agit d’un dépassement de la borne supérieure depuis 6 mois (il faut savoir ne pas tarder dans la prise en charge thérapeutique, mais il faut aussi savoir ne pas agir dans la précipitation). L’échec de la monothérapie se définit par une HbA1c qui reste supérieure à 6,5 % plus de 6 mois sous une monothérapie à dose maximale bien conduite, c’est-à-dire ayant recourt à la metformine ou, en cas d’intolérance ou de contre-indication aux inhibiteurs des alpha-glucosidases (surtout si les glycémies postprandiales sont élevées) ; en cas d’IMC < 27 kg/m2, cette monothérapie initiale peut faire appel à un insulinosécréteur (sulfamide ou glinide), principalement si l’hyperglycémie est plus marquée et alors le risque hypoglycémique est moindre. Quand l’HbA1c atteint ou dépasse 6,5 %, il est alors recommandé de recourir à une bithérapie.   Choisir la bithérapie   La bithérapie offre alors le choix parmi les associations suivantes : – metformine + insulinosécréteur (sulfamide ou glinide), – metformine + glitazone, – metformine + inhibiteurs des alpha glucosidases, – insulinosécréteur + glitazone (en cas d’intolérance persistante ou de contre-indication à la metformine), – insulinosécréteur + inhibiteur des alpha-glucosidases si l’hyperglycémie postprandiale est importante (mais les recommandations précisent que cette association est généralement moins efficace sur l’HbA1c que les autres associations). Le choix de la bithérapie doit être individualisé en fonction du profil clinique du patient (surpoids, IMC élevé ou normal, etc.). Il doit aussi prendre en compte la tolérance et les contre-indications de chaque classe de médicament, l’âge du patient et le risque hypoglycémique ; il sera aussi guidé, dans un esprit de construction logique, par la monothérapie initiale. L’IMC du patient aidera à s’orienter plutôt vers l’association « metformine + insulinosécréteur » en cas d’IMC < 27 kg/m2 et plutôt vers l’association « metformine + glitazone » dans le cas contraire. L’association metformine + sulfamide hypoglycémiant est la plus ancienne, la moins coûteuse et la plus rapidement efficace avec peut-être une durée d’effet moins longue ; l’association metformine + glitazone est plus coûteuse, moins rapidement active mais semble plus longtemps efficace avec parfois une prise pondérale. On pourra alors recourir à des formes de bithérapie présentées en un seul comprimé dans un souci d’améliorer l’adhésion au traitement. L’objectif de la bithérapie est d’atteindre un niveau d’HbA1c idéal à 6,5 %.   Définir l’échec de la bithérapie   L’échec de la bithérapie se définit par une HbA1c > 7 % après 6 mois d’une bithérapie bien conduite à dose maximale ; il faut donc ne pas confondre ce qui est l’objectif idéal et le seuil qui définit le niveau d’échec ; entre les deux il existe une marge qui est la marge de manœuvre de l’étape thérapeutique, en l’occurrence la bithérapie. Les recommandations insistent sur la nécessité d’agir rapidement, c’est-à-dire de ne pas tarder et laisser passer le délai de 6 mois pour décider de l’échec de la bithérapie et franchir l’escalade thérapeutique. Le patient en bithérapie respectant son programme alimentaire, n’ayant pas pris de poids depuis la dernière consultation, avec un traitement bien conduit et bien pris et qui, malgré toutes ces conditions, présente une HbA1c > 7 % pendant 6 mois, se trouve donc dans les conditions de la définition de l’échec thérapeutique de la bithérapie, il est alors recommandé de passer à l’étape thérapeutique suivante.