La saga alimentaire - De Lucy à Mac Do (3e partie)

Les vitamines : passé perdu ou retour vers le futur ?   Un regain d’intérêt pour la vitamine D Il y a quelques années, les nutritionnistes pensaient que les carences en vitamine D n’étaient plus qu’un mauvais souvenir, mais récemment, la vitamine D a fait l’objet d’un regain d’intérêt dans de nombreuses disciplines médicales1,2. La raison invoquée serait que les apports alimentaires en vitamine D n’arrivent pas à couvrir les besoins quotidiens qui sont de l’ordre de 400 unités internationales soit 10 µg pour un adulte soumis à une exposition solaire normale et de 800 unités quand cette dernière est trop faible3. À titre d’exemple, l’aliment le plus riche en vitamine D, l’huile de foie de morue, apporte 25 µg pour 10 g c’est-à-dire 1 000 UI pour une cuillère à soupe. Les autres aliments ont des teneurs faibles : 5 à 25 µg pour 100 g de poissons gras, 3 µg pour 100 g de jaune d’œuf et 1 à 3 µg dans 250 ml de lait quand il n’est pas supplémenté en vitamine D. De manière générale, les populations du sud de l’Europe souffrent rarement de déficit en vitamine D, alors que ce problème persiste dans les pays nordiques. L’idée d’un apport insuffisant en vitamine D repose sur les dosages plasmatiques de la 25(OH) vitamine D, qui est le meilleur index pour évaluer les réserves en vitamine D de l’organisme. La synthèse de la vitamine D au niveau de la peau est plus faible chez les sujets âgés que chez les jeunes, chez les Noirs que chez les Blancs et chez les obèses que chez les sujets de poids normal4. Le vieillissement de la population, l’augmentation du pourcentage des obèses, la migration de populations du sud à peau mate ou noire vers des pays nordiques peu ensoleillés sont autant de causes de carences possibles en vitamine D qu’il convient de corriger. La correction s’impose lorsqu’il s’agit de prévenir les ostéopathies raréfiantes : ostéomalacie et ostéoporose. En revanche, les suppléments pharmacologiques, à des doses largement supérieures aux besoins vitaminiques sont plus contestables. Les actions anticancer (côlon en particulier)4, antimaladies cardiovasculaires2,4 et antidiabétiques de la vitamine D n’ont jamais reçu de confirmation franche. À titre d’exemple, on peut considérer que les relations entre diabète et vitamine D peuvent être résumées par le titre de la célèbre comédie publiée en 1600 par William Shakespeare : « Much ado about nothing »5. D’autres carences vitaminiques restent d’actualité En gynécologie, les carences en folates sont régulièrement remises au goût du  jour car accusées d’empêcher la fermeture complète du canal médullaire (spina bifida). De manière plus générale, les apports en vitamine B12 peuvent être déficitaires chez les végétariens car cette vitamine est apportée uniquement par les produits d’origine animale. Ces quelques remarques soulignent que l’homme est un omnivore qui doit manger de tout et que les recommandations nutritionnelles « exotiques » préconisées par des « gourous » de tout poil  doivent en général être évitées.   L’alimentation méditerranéenne ou le régime crétois : vœu pieu ou nécessité ?   L’éducation, les religions, les traditions, les cultures, le mode de vie, les « modes » tout court conditionnent notre alimentation6. L’alimentation méditerranéenne peut être prise pour exemple de combinaison et de synthèse de l’ensemble de ces facteurs. On a tendance à considérer que les populations qui vivaient il y a 2 000 ans autour du bassin méditerranéen bénéficiaient d’une alimentation abondante et savoureuse : utilisation d’aromates, de condiments… Le résultat aurait été une vie agréable, assurant une bonne table (quelques banquets n’étaient pas interdits) et une bonne santé jusqu’à un âge relativement avancé de la vie. Ainsi, beaucoup de nos concitoyens restent sur l’image du « vieux Crétois » vivant au bord de la mer, profitant du soleil et des produits alimentaires régionaux basés sur la culture de la vigne, de l’olivier, du blé, et sur l’activité piscicole. Cette vision idyllique des choses n’a sûrement pas été partagée ni vécue par la majorité des populations vivant dans la Grèce antique. En effet, à partir des documents fournis par les textes anciens et par les documents archéologiques, il semble que la durée moyenne de vie ne dépassait guère une trentaine d’années et que seuls quelques sujets particulièrement robustes et privilégiés atteignaient un âge honorable. Ce n’est qu’à partir de la fin de la 2e Guerre mondiale que les premières études scientifiques sur l’alimentation méditerranéenne ont été entreprises, et leurs conclusions furent parfois surprenantes. Le premier paradoxe du régime crétois : un régime trop frugal à occidentaliser d’après les experts de la fondation Rockefeller En 1948, le gouvernement grec, inquiet des conséquences économiques, sociales et sanitaires de la 2e Guerre mondiale demanda à la fondation Rockefeller d’entreprendre une étude épidémiologique dans la population crétoise pour voir quelles actions pourraient ou devraient être envisagées pour améliorer  le niveau de vie des habitants tout en évitant les méfaits de l’industrialisation. Les habitudes alimentaires furent intégrées dans cette enquête, ce qui permit de comparer les consommations alimentaires entre trois populations : les Crétois, l’ensemble de la population grecque et les habitants des États-Unis. Les résultats montrèrent que la consommation de légumes secs, de légumes à tubercules, de légumes verts, de fruits et d’huiles végétales était nettement plus élevée chez les Crétois que dans les deux autres populations. Les Crétois et les Grecs, dans leur ensemble, avaient une consommation de produits sucrés, de produits laitiers, de viandes, de poissons et d’œufs nettement inférieure à celle des habitants du continent nord-américain6. En interrogeant les Crétois sur leur degré de satisfaction par rapport à leur alimentation, les enquêteurs découvrirent que les habitants de la Crête désiraient améliorer leur ordinaire alimentaire en augmentant la consommation de viandes, de poissons, de riz, de produits laitiers et de beurre. Les auteurs de l’enquête n’ayant effectué à l’époque aucune étude sur les relations entre alimentation et maladies cardiovasculaires conclurent en disant que le régime crétois pouvait être considérablement amélioré en augmentant la consommation de produits d’origine animale afin de le rapprocher des standards occidentaux. Depuis cette époque, les recommandations alimentaires ont passablement évolué. Il est en particulier étonnant de constater que le régime crétois, rejeté par les Crétois eux mêmes il y a plus de 60 ans, est proposé un demi-siècle plus tard comme un modèle alimentaire pour les pays des continents nord-américain et européen. Le deuxième paradoxe du régime méditerranéen : un rôle protecteur contre les maladies cardiovasculaires Les années 1950-1960 voient émerger le concept de l’alimentation méditerranéenne bénéfique pour la santé. En effet, certains observateurs notent que les populations du pourtour méditerranéen ont une espérance de vie plus longue que celle de certains pays industrialisés qui bénéficient pourtant d’un niveau socio-économique en apparence plus élevé et d’un système de santé mieux développé. En 1952, impressionné par la faible mortalité des populations du  bassin méditerranéen, un épidémiologiste américain, Ancel Keys, entreprend d’étudier l’influence de certains facteurs de risque sur l’incidence des maladies coronariennes dans les 7 pays suivants : les États-Unis, la Finlande, la Grèce, l’Italie, le Japon, les Pays-Bas et la Yougoslavie. Après 15 ans de suivi  épidémiologique les résultats montrèrent que la mortalité coronarienne était beaucoup plus faible en Grèce que dans les pays de l’Europe du Nord et du continent nord-américain (figure 1)7. Il convient de noter que, parmi les Grecs, les Crétois bénéficient d’une protection accrue. Par ailleurs, l’analyse des résultats de l’étude des 7 pays permit de décrire les relations entre taux plasmatiques de cholestérol et apports nutritionnels sous la forme d’une relation plus ou moins empirique désignée dès cette époque sous le nom d’équation de Keys : Variation du cholestérol plasmatique = 2,7 S – 1,35 P + 1,5 Z où S, P et Z sont respectivement les modifications des apports alimentaires en graisses saturées, en acides gras polyinsaturés et en cholestérol. Figure 1. Mortalité coronarienne après 15 ans de suivi dans l’étude des 7 pays (d’après7). Le troisième paradoxe dit « paradoxe français » Au début de la décennie 1990-2000, l’OMS a mis en place une étude épidémiologique internationale mieux connue par son acronyme « MONICA » (multinational monitoring of trends and determinants of cardiovascular diseases)8. Cette étude a permis tout d’abord d’établir que la mortalité par accident coronarien est très variable d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre au sein d’un même pays. Les premiers résultats de l’étude MONICA ont montré qu’à taux de cholestérol identique, les hommes vivant dans la région de Belfast meurent 3 fois plus souvent d’accidents cardiovasculaires que les Français de même âge. Dans les 3 régions françaises qui participèrent à l’étude MONICA, des différences significatives ont été observées. Dans une population d’hommes de 35 à 64 ans, la mortalité coronarienne exprimée en nombre de décès pour 100 000 habitants est de 78 en Haute-Garonne, de 113 dans la région de Strasbourg et de 114 dans celle de Lille. À titre de comparaison, la mortalité coronarienne est de 375 décès/100 000 habitants chez les Irlandais de Belfast. Ces premiers résultats montrèrent l’existence d’un gradient Nord-Sud de mortalité cardiovasculaire au sein des populations européennes. Cet élément avait déjà été mis en évidence par des études antérieures, mais le fait supplémentaire et original fut la constatation d’une mortalité coronarienne particulièrement faible chez les Français, qui semblaient jouir d’une protection inhabituelle vis-à-vis des cardiopathies ischémiques. Cette observation, qualifiée de « paradoxe français » n’a pas reçu d’explication définitive. Il semble que le mode d’alimentation soit responsable de ce particularisme. La population toulousaine dont la mortalité coronarienne est la plus basse est celle dont les habitudes alimentaires se rapprochent le plus du modèle alimentaire méditerranéen : rapport acides gras désaturés/saturés plus élevé que dans les autres régions européennes et pourcentage de calories glucidiques plus important que dans les deux autres régions françaises (45 % des calories totales sous forme de glucides contre 42 % à Lille et 41 % à Strasbourg). La consommation de boissons alcoolisées sous forme de vin est également plus forte dans la région toulousaine que dans les autres régions de France. Bien que la consommation modérée d’alcool soit considérée comme ayant des vertus bénéfiques, nous pensons toutefois qu’il est préférable de rester prudent. En effet, les contributions respectives du régime et de la consommation d’alcool restent l’objet de controverses et de polémiques persistantes dans l’interprétation des mécanismes du « paradoxe français » et des régimes méditerranéens. Le modèle méditerranéen : référence universelle ? Dans les lignes qui précèdent, nous avons démontré que la plupart des mesures diététiques qui apparaissent les plus favorables en matière de prévention des maladies cardiovasculaires se rapprochent des traditions alimentaires  méditerranéennes bien que ces dernières soient très différentes d’un pays à l’autre. Les Grecs ont par exemple une alimentation intermédiaire entre les  populations des péninsules ibérique et italienne. Pour cette raison, il est difficile de parler de modèle méditerranéen, d’autant plus que ce modèle est en mutation permanente et qu’il tend malheureusement à s’aligner sur un standard européen de plus en plus uniformisé. Il n’en reste pas moins que certains considèrent le modèle méditerranéen comme une référence internationale, voire universelle. À titre d’exemple, le profil agroalimentaire nord-méditerranéen s’est transformé progressivement sur une période de 30 ans entre 1960 et 1990 (figure 2). La consommation de fruits et de légumes a progressivement diminué tandis que la consommation de viande, de sucre, de produits laitiers et de matières grasses n’a jamais cessé d’augmenter. Figure 2. Évolution progressive du modèle Nord méditerranéen au cours de la 2e partie du XXe siècle pour se rapprocher du modèle standard (octogone régulier bleu). L’ère des recommandations   Dans  le domaine des maladies métaboliques et des affections cardiovasculaires, les recommandations nutritionnelles ont pour but de définir un apport alimentaire équilibré, favorable à la prévention ou au traitement des complications cardiovasculaires. En fonction de leur niveau de preuves ces recommandations peuvent être classées en plusieurs catégories. Les recommandations nutritionnelles de niveau A sont souvent à classer dans la catégorie des vœux pieux ou des truismes9. Parmi les quatre recommandations qui suivent, les trois premières sont difficilement applicables dans la vie de tous les jours. Pour la quatrième, on se demande qui oserait dire le contraire. – moins de 10 % de l’apport calorique sous forme d’acides gras saturés ; – moins de 30 % de l’apport calorique sous forme de lipides ; – apport en cholestérol < 300 mg/j ; – apports énergétiques adaptés aux besoins du sujet et permettant de maintenir le poids corporel au niveau souhaité. Les autres recommandations nutritionnelles sont basées sur des arguments beaucoup plus faibles : niveau B (existence de preuves mais sans caractère absolu), niveau C (preuves faibles et limitées) et consensus d’experts : – apport en glucides entre 50 et 60 % de l’apport calorique total ; – apport en acides gras mono-insaturés (acide oléique) jusqu’à 20 % des calories totales ; – somme des apports caloriques sous forme de glucides et de graisses mono-insaturées (MIS) égale à 65 % de l’apport énergétique total ; – diminution des apports en acides gras trans ; – diminution des acides gras poly-insaturés de la série n-6. Cet apport ne devrait pas dépasser 10 % de l’apport  énergétique total ; – apport suffisant, de l’ordre de 2 g/j en acides gras polyinsaturés de la série n-3 : acide alpha-linolénique présent dans certaines huiles végétales comme l’huile de colza ou de soja, et acide eicosapentaénoïque  contenu dans les chairs de poissons gras et dans les huiles qui en dérivent ; – apport protidique aux alentours de 15 % de l’apport quotidien ; – augmentation des apports en fibres alimentaires (20 à 30 g/j) ; augmentation des apports en antioxydants naturels : vitamines antioxydantes et polyphénols contenus dans certains fruits et légumes ; – apports en boissons alcoolisées limités à 1 à 2 verres d’équivalent vin par jour. Les teneurs en lipides et en graisses saturées, fixées respectivement à moins de 30 % et moins de 10 % de l’apport calorique total, sont certainement trop restrictives pour que ces régimes puissent être maintenus sur le long terme. Pour cette raison, la recommandation qui nous paraît la plus crédible pour la pratique courante est celle qui stipule, à la 3e ligne des recommandations de niveau B, que la somme des apports caloriques sous forme de glucides et de graisses mono-insaturées (acide oléique) devrait être égale à 2/3 des calories totales10.   <saga-alimentaire.com> De Lucy à Mac Do Ce programme destiné à un large public, décrit l’épopée de l’alimentation au cours des siècles. L’aventure alimentaire commence avec le premier être humain, Lucy, notre lointaine ancêtre qui vivait en Afrique de l’Est, il y a 2 millions d’années. Son statut de cueilleur-chasseur a perduré chez ses descendants pendant des millénaires. Dans les millénaires qui suivirent, quelques progrès, bien qu’ils fussent lents, furent observés : découverte du feu 400 000 ans avant notre ère et fabrication d’armes plus ou moins rudimentaires permettant d’améliorer la pratique de la chasse. - La première grande révolution correspond au néolithique, quand l’homme passe lentement du statut de cueilleur à celui d’agriculteur et de l’état de chasseur à celui d’éleveur. Les premiers produits de transformation à partir du lait apparaissent. La conservation par le sel et le fumage commence à se développer. - La deuxième grande révolution coïncide avec les  conquêtes coloniales du XVe siècle et des siècles suivants. En dépit de multiples dégâts collatéraux, elles vont permettre les échanges commerciaux et la découverte de nouvelles espèces végétales qui viendront enrichir notre patrimoine alimentaire. La pomme de terre, le maïs, en sont les exemples les plus manifestes. L’ère de la nutrition en tant que science débute au cours du XVIIIe siècle avec deux grands savants français : Antoine de Lavoisier le chimiste et François Magendie le physiologiste. Un siècle plus tard, Louis Pasteur et Nicolas Appert font entrer l’alimentation dans sa période industrielle : à titre d’exemple la conservation des aliments par des procédés thermiques comme la pasteurisation et l’appertisation (stérilisation à haute température). Le début du xxe siècle reste une période de transition pendant laquelle perdurent des carences alimentaires, en particulier vitaminiques. L’alimentation moderne débute enfin avec la fin de la deuxième guerre mondiale. Combinant défauts, qualités et frayeurs, cette alimentation est source, pour certains, de maux et,  pour d’autres, de progrès. Tout ceci est discuté à la fin de ce programme dans lequel les auteurs ont consacré plusieurs chapitres au régime crétois, aux recommandations nutritionnelles et aux grandes frayeurs alimentaires qui ont défrayé ou qui continuent à défrayer la chronique. Ce programme est la version audiovisuelle de la série d’articles écrits par ces mêmes auteurs pour Diabétologie Pratique. Ces articles sont en cours de parution. Pour découvrir cette histoire de l’alimentation qui vous est contée simplement mais avec le souci de l’exactitude scientifique, il vous suffit de consulter le site suivant : saga-alimentaire.com.   Les trois auteurs : (Pr L. Monnier, Pr J.-L. Schlienger et Dr C. Colette) exercent ou ont exercé dans les institutions suivantes : Faculté de Médecine de Montpellier, Faculté de Médecine de Strasbourg et INSERM.