Précautions à prendre chez le diabétique en cas d’exploration avec un produit de contraste

Cher confrère, Est-il nécessaire de prendre des précautions particulières avant un scanner abdominal avec injection de produit de contraste chez un diabétique de 58 ans traité par metformine et repaglinide ?   Cher confrère, Il s’agit là d’une question fréquente et trois problèmes peuvent se poser : l’injection du produit de contraste avec le risque d’insuffisance rénale,  les traitements en cours et le jeûne. L’insuffisance rénale peut être déclenchée ou aggravée par l’injection de produit de contraste ; la metformine expose au risque d’acidose lactique par diminution de sa clairance rénale en cas de néphropathie induite par le produit de contraste iodé. Le risque majeur est rénal et ce risque est majoré chez le sujet âgé de plus de 70 ans, l’insuffisant cardiaque, le patient déshydraté, et par la prise de médi­caments néphrotoxiques, en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est nécessaire de disposer d’un dosage de la créatinine plasmatique (datant de moins de 3 mois en l’absence d’événement particulier depuis ce dosage). Si la fonction rénale et la créatinine sont normales, il est nécessaire d’arrêter la metformine le jour de l’injection et pour une durée de 48 heures après l’injection. Il n’est plus recommandé de l’interrompre 48 heures avant. Le traitement est réintroduit après contrôle de la fonction rénale. L’hydratation du patient doit être assurée par voie orale avec 2 litres d’eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les 24 heures qui précèdent l’injection et pendant les 24 heures qui suivent l’injection. Si le patient est hospitalisé, l’hydratation peut se faire par voie parentérale par du sérum salé isotonique dans les 12 heures qui précèdent et qui suivent l’injection. Si le patient ne doit pas être à jeun, il n’y a aucun problème avec les autres antidiabétiques oraux qui peuvent tous être conservés (glinide, sulfamide hypoglycémiant, glitazone, inhibiteur des alphaglucosidases). Le jeûne expose aux accidents hypoglycémiques si le traitement hypoglycémiant est maintenu de façon identique sans compensation. Si le patient doit être à jeun, l’examen doit être réalisé au plus tôt le matin afin qu’il puisse continuer de prendre le traitement usuel avec l’alimentation habituelle au décours de l’examen. Dans le cas particulier d’un patient sous insuline, l’insulinothérapie ne doit pas être arrêtée, le jeûne doit être évité et, si nécessaire, une perfusion de glucosé est posée jusqu’à la reprise de l’alimentation. Votre patient est traité par la metformine, qui est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale, et ne présente donc pas ce problème. Cependant, chez tous les patients qui ont une clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min, une alternative à l’injection de produit de contraste iodé devra toujours être recherchée avec une hydratation adaptée en général par voie intraveineuse, avec des produits de contraste de basse osmolalité ; les médicaments néphrotoxiques devront être interrompus en prévision de l’injection. Il est de toutes façons recommandé d’attendre 1 semaine avant d’effectuer à nouveau un examen avec un produit de contraste chez tout diabétique. Au total, toute injection de produit de contraste chez un patient diabétique nécessite la véri­fication de la fonction rénale avant et 48 heures après l’injection. Il faut arrêter la metformine dès l’injection et pour les 48 heures suivantes.