Au-delà de l’HbA1c, le futur de la surveillance glycémique

La variabilité glycémique s’est récemment imposée comme un facteur de risque majeur des complications diabétiques, en influant sur le stress oxydatif, mesuré par l’excrétion urinaire d’isoprostanes (8-iso-PGF2a). Ainsi, l’excrétion des isoprostanes urinaires est d’autant plus élevée que l’HbA1c et la variabilité glycémique sont élevées. Chez le diabétique de type 2, les trois composantes de la dysglycémie – glycémie à jeun, glycémie postprandiale et variabilité glycémique  – devraient être ciblées par le traitement pour réduire les complications.   Comment évaluer la variabilité glycémique ?   La variabilité glycémique peut être évaluée par la déviation standard par rapport à la moyenne (DSM), par le MAGE (mean amplitude of glycaemic excursions), qui étudie les variations d’amplitude majeures de la glycémie des 24 heures, et le MODD (mean of daily differences), qui évalue la variation du profil glycémique d’un jour à l’autre. Le MAGE se mesure à partir d’un enregistrement continu sur 24 heures, en ne retenant que les mesures supérieures à la moyenne ; le MODD nécessite la comparaison des valeurs de la glycémie point par point sur deux jours. En pratique, les mesures de la variabilité glycémique trouvent leur application : – chez les diabétiques de type 1 instables traités par pompe à insuline, dont les variations glycémiques sont bien caractérisées par les index MAGE et mieux encore MODD ; – chez les diabétiques de type 2 mal contrôlés par antidiabétiques oraux, le MAGE permet d’apprécier les excursions glycémiques, de repérer les pics et les nadirs glycémiques et d’adapter le traitement en conséquence. La mesure de la variabilité glycémique a notamment permis de montrer l’existence d’un phénomène de l’aube étendu avec hyperglycémie après le petit-déjeuner et des hypoglycémies durant l’après-midi et plus encore la nuit, qu’il faut à tout prix éviter pour limiter le risque de complications cardiovasculaires.   Quelles applications ?   Depuis les premiers capteurs de glucose, la technique s’est développée pour aboutir aujourd’hui à des mesures de la glycémie dans le compartiment interstitiel en temps réel. En pratique, le calibrage du capteur devrait préférentiellement être réalisé en situation métabolique stable, ce qui fait toute sa difficulté. La précision de la mesure en dépend. Il faut notamment éviter les périodes postprandiales et les situations à risque d’hypoglycémie car la différence de mesure entre la glycémie capillaire et la glycémie interstitielle est d’autant plus importante que la pente de variation du glucose est élevée. La détection des hypoglycémies sévères liées à la variabilité glycémique peut engendrer la peur des hypoglycémies, avec ses conséquences en termes de morbi-mortalité, et comme réponse possible un rejet de l’insulinothérapie intensive, lui-même source de complications. La visite initiale est essentielle ; elle consiste à éduquer le patient à l’utilisation du capteur à domicile, à s’assurer qu’un autocontrôle a été efficace en ambulatoire, à préciser quels sont les enregistrements à réaliser et les objectifs attendus, etc. Certaines recommandations vont de pair, telles que l’observance de la méthode, la tenue d’un journal notant les entrées alimentaires et les événements marquants (prise d’insuline, exercice physique, hypoglycémies). Cliniquement, la mesure en continu du glucose a un double intérêt, diagnostique et thérapeutique. À titre diagnostique au moyen de la fonction Holter, elle permet de dépister des hypoglycémies asymptomatiques, d’évaluer l’importance des excursions glycémiques et de quantifier la variabilité glycémique grâce aux indices MAGE et MODD. À titre thérapeutique, au moyen de capteurs en temps réel, elle permet de mieux équilibrer le diabète ; pour être efficace, il est toutefois nécessaire d’assurer une utilisation optimale c’est-à-dire 6 jours par semaine pendant au minimum 3 semaines et au mieux 3 à 6 mois. Symposium organisé avec le soutien des laboratoires Abbott Diabetes Care.