FreeStyle Libre : quelles nouveautés en 2024 pour améliorer la prise en charge des patients

Les nouveaux indicateurs du glucose (HbA1c, GMI, TIR, TITR, GRI) : où en sommes-nous ?   L’HbA1c estimée a été actualisée sur la base des mesures de glucose en continu avec le GMI (glucose management indicator). Les deux formules diffèrent, notamment pour les valeurs élevées : pour les moyennes de glucose à 2 g/L, l’HbA1c estimée varie de 7,8 à 8,6 et il existe une discordance entre le GMI et l’HbA1c, de ≥ 0,5 % chez 26 à 68 % des patients selon les études(1). Selon l’étude Concordance, dans 50 % des cas on a une très bonne concordance entre HbA1c estimée et GMI, mais les valeurs diffèrent de 0,3 point dans 36 % des cas et cette différence n’est pas stable dans le temps(2). Certains auteurs s’interrogent sur la pérennité du GMI. Ne vaut-il pas mieux accompagner les patients en utilisant des évaluations centrées sur le glucose moyen, le TIR (temps dans la cible), le CV (coefficient de variation) et le TBR (temps sous la cible) ? Le TITR (Tight time in range) 70-140 mg/dL est un nouveau critère basé sur des données de normoglycémie évaluée en mesure continue du glucose (CGM). Une étude réalisée chez 150 sujets non diabétiques âgés de 7 à 80 ans pendant 10 jours a évalué la normoglycémie à > 96 % de temps passé dans la fourchette 70-140 mg/dL(3). Le TITR avec un objectif de > 70 % chaque jour est issu de l’étude SURPASS-3 chez des patients DT2 traités par tirzépatide(4). Il existe une forte corrélation entre le TIR et le TITR, mais la relation n’est pas linéaire et dépend de 3 facteurs : le type de diabète, le CV et TBR(5). Le TITR prend tout son intérêt dans les boucles fermées. Chez des patients DT2, la prévalence de la rétinopathie varie en fonction de quartiles du TIR(6). Il en est de même de l’épaisseur intima-média, du ratio albumine/créatinine, de la neuropathie périphérique, de la neuropathie autonome cardiaque et, à un moindre degré, des complications macrovasculaires. Chez des patients DT1, les résultats sont comparables entre le TIR et le TITR pour les complications du diabète(7). Dans les analyses multivariées : le TITR pourrait être plus spécifiquement associé aux complications. Enfin, comme le montrent ces données de vraie vie de 200 000 utilisateurs de FreeStyle Libre, le TITR présente un intérêt particulier chez les patients ayant des niveaux de glycémie relativement bas(8) : il permet de mieux discriminer les patients avec une moyenne de glucose basse (120 mg/dL) en fonction de leur CV, alors que le TIR serait plus intéressant chez les patients avec une moyenne glycémique plus élevée. Le GRI (glycemia risk index) est un critère combiné d’hypo- et hyperglycémie(9). Sa méthodologie est issue d’analyses de rapports d’AGP (profil glycémique ambulatoire), classés par 225 experts selon le meilleur équilibre jusqu’au moins favorable. Cliniquement, on donne plus d’importance au temps en hypoglycémie, notamment < 54 mg/dL, qu’au temps en hyper. Un algorithme a été déduit qui permet de calculer le GRI de 1 à 100 % (de meilleur à moins bon). Un diagramme intègre le GRI et définit 5 classes. Les auteurs ont déterminé avec ce modèle que ce sont les DT1 traités en boucle fermée qui ont les GRI les plus basses, donc le meilleur équilibre glycémique. Le GRI peut être calculé assez facilement en renseignant les différentes composantes d’hypo et d’hyper sur le calculateur [GRI = (3,0 x VLow) + (2,4 x Low) + (1,6 x VHigh) + (0,8 x High)] disponible à cette adresse www.diabetestechnology.org. Le GRI est un outil intéressant pour améliorer l’équilibre glycémique. Une étude réalisée chez 216 patients DT1 ayant une HbA1c < 7 % montre que 61 % seulement des patients ont un GRI correct(10).   FreeStyle Libre 2 Plus : précision, fiabilité et interopérabilité avec les BF   Les capteurs Abbott pourront prochainement être utilisés dans plusieurs boucles fermées (BF) : FSL 2 Plus combiné à la pompe Omnipod 5 ; FSL 3 avec le système CamAPS FX YpsoPump ; il existe aussi un partenariat entre Tandem Control IQ et FSL3 ; récemment a été annoncé un partenariat entre Abbott et Medtronic pour des capteurs Medtronic munis de la technologie de pointe d’Abbott pour assurer précision et fiabilité. Cela signifie plus de choix et d’interopérabilité pour les patients. Le capteur FSL 2 Plus sera associé au système Omnipod 5. Le FSL 2 Plus communique directement ses données au Pod Omnipod 5 qui embarque l’algorithme de la pompe. Le système reste en boucle fermée, même en l’absence de télécommande. Le contrôleur PDM communique, d’une part, avec les Pods pour envoyer les bolus et faire les réglages ; il reçoit, d’autre part, les informations du capteur qui sont disponibles en temps réel sur le PDM. Il n’y a donc plus besoin d’un smartphone partenaire puisque le FSL 2 Plus sera activé directement avec le PDM, lequel pourra même recevoir les données directement du FSL 2 Plus en l’absence de pod. Toutes les données sont disponibles sur la plateforme Glooko XT. FreeStyle Libre 2 Plus est dorénavant indiqué à partir de l’âge de 2 ans, et est le seul capteur avec une durée de 15 jours, Les données de performance du FSL 2 Plus sont bonnes, avec près de 98 % dans la limite ± 20 mg/dL pour les valeurs basses de glucose (< 80 mg/dL) chez les adultes comme chez les enfants et 93 % pour les valeurs ≥ 80 mg/dL. FreeStyle Libre 2 Plus est un capteur fiable et précis, dans toutes les plages de valeur, sur toute sa durée d’utilisation de 15 jours, qui en font le seul capteur avec une durée de port aussi longue (encadré 1).   D’autre part, une étude a comparé les MARD du Dexcom G7 au FSL3 sur une période de 10 jours avec des différences importantes entre les 2 systèmes, FSL 3 ayant une MARD de 7,3 % contre 14,4 % pour le G7 à J6 (tableau)(11).   Le système Omnipod 5 + FSL 2 est en cours d’évaluation dans l’étude RADIANT chez des patients avec un DT1 traités initialement par multi-injections et utilisateurs de FSL 2, comparativement à la MDI. Cette étude doit inclure dans 17 centres (France, Belgique, RoyaumeUni) 200 participants (4 à 70 ans ; HbA1c 7,5-11 % ; MDI ≥ 3 mois ; FSL 2 ≥ 3 mois). Après 2 semaines les patients seront randomisés 2:1 pour 13 semaines, puis tous traités pendant 13 autres semaines en BF. La mise en route de la boucle fermée (BF) est rapide, selon le Pr Michael Joubert. Dès l’arrivée des patients à 9 h dans le service, la pompe est mise en place et réglée sur le mode manuel ; le capteur FSL 2 est mis en place et activé avec le PDM ; la mise en route du mode automatique est réalisée après l’initiation du capteur. Le patient est éduqué à l’utilisation du mode automatique avec des rappels de sécurité hypo/hyperglycémies et sort vers 14h30 le jour-même.   Premiers retours d’expérience de FSL 3-CamAPS YpsoPump   Actuellement, deux capteurs sans calibration, Guardian G4 et Dexcom G6, sont utilisés dans la BF. Leurs caractéristiques mériteraient d’être améliorées pour souscrire au cahier des charges du capteur idéal : ergonomie et dimensions du système, facilité de mise en œuvre, fiabilité et précision, qualité de connexion, durée de vie, remontée des données, remboursement et environnement et déchets. • Guardian G4 : durée de vie 7 jours, phase d’initiation de 2 h, MARD > 10,6 %, 20/20 > 88 %. Le transmetteur dure 1 an ; il est rechargeable. Ses dimensions sont relativement importantes : 38,6 x 41,1 x 8,1 mm. • Dexcom G6 : durée de 10 j, initiation 2 h, MARD > 9,3 %, 20/20 global de près de 94 %. Le transmetteur a une durée de 3 mois ; il n’est pas rechargeable ; ses dimensions sont de 46 x 30 x 15 mm. Comparativement à ces deux capteurs, FreeStyle Libre 3 présente des caractéristiques qui se rapprochent de l’idéal, notamment en termes de précision (MARD de 7,8 %, 14 jours sans calibration, 1 mesure chaque minute), de dimensions et poids (pièce de 5 cents d’€ et 1 gramme), et d’impact environnemental (41 % de plastique, 43 % de carton ; recyclage des métaux via la filiale EasyToCollect). Le système FSL 3 couplé à CamAPS FX offre un réel progrès en termes de taille du matériel, réduction de la durée de zone blanche, rapidité de mise en œuvre, moindre risque de déconnexion, précision et fiabilité des mesures de glucose, diminution de l’impact environnemental.   Prise en charge des patients DT2 avec FSL 2 : apport de la télésurveillance   FSL améliore l’HbA1c chez les patients avec un diabète de type 2 (DT2). Une métaanalyse récente ayant regroupé 12 études majoritairement en vraie vie chez 1 248 patients montre une diminution significative de 0,31 % de l’HbA1c, une augmentation de 6,36 % du TIR, associée à une diminution du TBR de 0,66 % et du TAR de 5,86 %(12). Les patients DT2 traités par antidiabétique oral voient également leur HbA1c s’améliorer de 0,29 %. La MCG permet d’objectiver les variations glycémiques lors de l’activité physique, les hypoglycémies et le phénomène de l’aube, et de faire le lien entre la variabilité glycémique et les risques d’hypoglycémie et de complications. À titre temporaire elle est intéressante chez les patients DT2 non insulinés mal équilibrés. Les indications et le remboursement de la MCG chez les patients avec un DT2 concernent aujourd’hui : les patients traités par insulinothérapie optimisée (3 injections/j ou pompe) sans condition d’HbA1c ; les patients traités par insuline non intensifiée avec HbA1c ≥ 8 % (encadré 2). Il n’y a pas de remboursement à ce jour chez les patients ayant une HbA1c < 8 %. Note post-symposium : Depuis, FSL 2 Plus a reçu un avis favorable de la HAS intégrant la suppression du critère d’HbA1c ≥ 8 % à l’initiation, ce qui fait de FSL 2 Plus le seul capteur qui sera pris en charge sans critère d’HbA1c dans le DT2 non intensifié. L’accompagnement éducatif apporte un bénéfice supplémentaire comparativement aux messages automatiques seuls (réduction de l’HbA1c de 1,59 % vs 0,98 %(13). Les stylos connectés favorisent le partenariat soignants/soignés en objectivant les doses d’insuline délivrées et leur chronologie. L’étude STYLCONNECT menée par la SFD a confirmé l’intérêt des stylos connectés perçu par les patients DT1 et DT2 au-delà de la télésurveillance(14). D’autres fonctionnalités sont attendues, notamment la programmation d’une alarme lorsque toute l’insuline du corps est métabolisée et le calcul des doses à injecter. La MCG est aussi une réelle avancée pour les patients suivis en EHPAD, à condition d’avoir formé les équipes (savoir poser le capteur, lire et interpréter les données, voire les transmettre à la télésurveillance, s’inquiéter principalement des hypoglycémies). L’association MCG + stylo connecté + télésurveillance est le trio gagnant pour les patients DT2 insulinotraités. Elle participe à l’éducation thérapeutique, évite les hospitalisations ou limite leur durée. Elle contribue à gérer les situations complexes (corticothérapie, nutrition parentérale ou entérale, chimiothérapie). Depuis 2024, de nombreux patients DT2 complexes sont ainsi pris en charge. Les données de la littérature montrent une réduction des taux d’HbA1c à 6 mois et une augmentation du TIR. L’amélioration de l’équilibre du diabète semble même plus importante chez les DT2 que chez les DT1. La télésurveillance est à proposer aux patients DT2 autant pour les patients complexes que débutant un nouveau traitement, elle permet de faciliter les téléconsultations, de valoriser, tracer et rémunérer le travail de suivi effectué en ambulatoire pour les patients DT2, et est une alternative à certaines hospitalisations. Les principaux freins sont la peur et les difficultés d’accès aux technologies, l’illettrisme numérique. Les stylos connectés permettent d’éviter les oublis d’insuline. D’après un symposium Abbott avec la participation de G. Prévost, M. Joubert, D. Gouet, S. Favre et J. Mbemba – Modérateurs : C. Vatier et B. Bouillet Congrès SFE 2024