Émotions, stress et glycémie chez l’adulte

Les émotions sont moins simples à étudier que les autres perturbateurs classiques de la glycémie que sont l’alimentation et l’activité physique. Elles sont souvent inattendues, difficiles à quantifier et à reproduire. De plus, elles ont à voir avec le vécu propre du sujet et avec son état émotionnel du moment. En pratique clinique, ces émotions semblent pouvoir avoir un impact important sur la glycémie. À l’heure des dispositifs de délivrance automatisés d’insuline (DAI), les tentatives pour mieux comprendre et modéliser l’impact des émotions sur la glycémie paraissent d’autant plus importantes que l’on s’achemine vers le développement de dispositifs totalement automatisés avec des algorithmes de plus en plus sophistiqués qui visent à corriger les variations glycémiques quelle qu’en soit l’origine et à allonger ainsi le temps passé dans la cible.   Qu’est-ce qu’une émotion ?   Si tout le monde est en mesure de donner une liste d’émotions sans la moindre difficulté, définir ce qu’est une émotion n’est pas simple. Le Larousse retient au moins deux définitions à ce terme, dans son usage actuel : 1) trouble subit, agitation passagère causée par un sentiment vif de peur, de surprise, de joie, etc. (synonyme : émoi) ; 2) réaction affective transitoire d’assez grande intensité, habituellement provoquée par une stimulation venue de l’environnement (synonyme : saisissement). Quelle qu’en soit la définition, ces émotions peuvent être positives ou négatives.   Quel lien entre stress et glycémie ?   Lien entre stress aigu et glycémie Plusieurs équipes ont cherché à reproduire un stress aigu chez les sujets atteints de DT1 à l’aide de tests standardisés. Parmi eux, le TSST (Trier Social Stress Test) couple successivement un discours devant une assemblée et une séance de calcul mental. D’autres équipes ont eu recours à des mises en situation (par exemple, circuit de montagnes russes[1] ). Dans ces deux situations expérimentales, si les marqueurs de stress aigu étaient bien observés chez les sujets participant à l’un ou l’autre de ces tests (augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, du taux d’adrénaline, etc.), il n’a pas été observé en revanche d’élévation de la glycémie(1,2). Ainsi, malgré l’induction d’une libération d’hormones du stress, la glycémie n’en a pas été impactée, autrement dit, le stress induit par ces tests, s’il était bien présent, n’a pas suffi à induire une montée glycémique, possiblement parce que ces épisodes de stress induit avaient une durée trop courte et/ou une intensité trop faible.   Lien entre stress chronique et glycémie De quel stress chronique parle-t-on ? Le stress chronique peut être lié soit au diabète lui-même (c’est le « diabetes distress »), soit à des événements extérieurs de la vie du sujet (hors diabète) et que l’on désignera alors sous le terme de « stress psychosocial chronique ». Le « diabetes distress » La détresse liée au diabète est spécifiquement attribuable au fait d’être atteint de diabète. Elle est liée aux caractéristiques du diabète en particulier de type 1 : nature chronique de la maladie, soins pluriquotidiens, complexité de la planification d’activités banales (activité physique, voyages, etc.), crainte de l’hypoglycémie qui peut à tout moment perturber l’activité professionnelle ou personnelle du patient et incertitudes associées au risque de complications à long terme. Cette détresse a un lourd impact chez le sujet atteint de DT1 et fait habituellement pencher la balance vers les émotions négatives (dépression et anxiété principalement). Dans une population de 411 sujets atteints de DT1, il a été montré que des scores d’anxiété et de dépression élevés aux 2 questionnaires, « Hospital Anxiety and Depression Scale » (HADS) et « Problem Areas in Diabetes (PAID) » indiquaient une détresse sévère liée au diabète et étaient associés à une plus grande variabilité glycémique sur le long terme(3). De plus il semblait exister une association négative entre intelligence émotionnelle – qui définit la capacité d’un sujet à gérer ses émotions – et niveau d’HbA1c. Ainsi, les sujets qui avaient le plus de difficultés à gérer leurs émotions avaient les niveaux d’HbA1c les plus élevés et cet effet de l’état émotionnel sur le contrôle glycémique passait par la détresse liée au diabète(4). Le stress psychosocial chronique À la différence du stress aigu, ponctuel, le stress psychosocial chronique correspond à une sensation de « mal-être » durable qu’exprime le patient quand il se dit stressé et qu’il traverse une période difficile (soucis professionnels, personnels, etc.). Ceci correspond à des situations banales, sans rapport direct avec le diabète, mais qui peuvent impacter largement son équilibre glycémique.   Comment quantifier le stress chronique ? La quantification du stress est surtout envisagée pour le stress chronique. Différents outils peuvent être utilisés pour le quantifier. D’après le vécu du sujet Il est possible d’évaluer le niveau de stress quotidien par une échelle de Likert. Ainsi, dans l’enquête de Gonder-Frederick,réalisée pendant 7 à 15 jours chez 33 patients souffrant de DT1, les sujets participants devaient répondre quotidiennement à la question « quelle a été l’importance de votre état de stress aujourd’hui ? », en le quantifiant sur une échelle de Likert (de 0 à 4). Il est ainsi apparu que plus le stress quotidien était élevé, plus la variabilité glycémique était importante ; ce stress s’accompagnait plutôt dans cette étude d’une augmentation du temps passé en hypoglycémie, du fait d’une consommation réduite en glucides (moindre appétit sous l’effet du stress)(5). Il est aussi possible d’évaluer le stress vécu par le patient de façon rapide et itérative à l’aide d’une échelle visuelle analogique. D’après le type d’épreuves que le sujet a eu à surmonter Certains auteurs ont cherché à « standardiser » le niveau de stress subi en tentant de quantifier les épreuves de la vie que le sujet avait dû surmonter. Le « Social Reajustment Rating Scale » (SRRS) est un questionnaire d’évaluation du nombre et de la sévérité des événements psychosociaux vécus par un individu au cours de l’année. Ces événements sont affectés d’un « poids » ou « Life Change Unit » (LCU) (exemple : décès du conjoint = 100 LCU)(6) . Chez 66 sujets atteints de DT1, il a été rapporté une augmentation modeste (+0,26 %), mais significative de l’HbA1c chez les sujets exposés à des événements stressants dans l’année. Le genre semblait exercer une influence. Ainsi, l’HbA1c était plus élevée chez les hommes qui rapportaient le plus d’événements de vie négatifs comparativement à ceux qui en rapportaient peu. À l’inverse, la réduction de l’HbA1c était plus importante chez les femmes qui rapportaient le plus d’événements positifs(7). La prolongation de l’étude sur 2 ans a montré que, chez les hommes, cette corrélation persistait et ceux qui avaient rapporté le plus d’événements négatifs au cours de la 1re année en rapportaient aussi le plus, au cours de la 2e année(8). De façon comparable, Lloyd et coll. ont conduit une étude chez 55 sujets avec DT1. Ils ont montré que l’HbA1c était élevée chez les sujets qui avaient déclaré des facteurs de stress personnels graves (SPS) dans le mois précédant les mesures d’HbA1c ; à l’inverse, l’HbA1c était restée satisfaisante ou s’était améliorée chez les sujets rapportant uniquement des événements de vie positifs pendant la même période. Si les événements graves semblent avoir un impact négatif sur le contrôle glycémique, les événements positifs auraient plutôt un effet bénéfique(9).   Sensation de bien-être et équilibre glycémique   Les expériences de la vie, mais aussi la perception que le sujet en a, impacteraient la qualité de son équilibre glycémique. Ainsi, la sensation de « bien-être » semble avoir un impact positif sur le contrôle glycémique : plus la sensation de bien-être d’un sujet est élevée, plus basse serait son HbA1c(10). Toutefois, la perception de bienêtre est difficile à évaluer. Certains auteurs s’y sont essayés en s’intéressant à la notion de « Subjective Well-Being » (SWB), définie comme la façon dont un individu pense et ressent sa vie, et qui peut elle-même être subdivisée en deux : d’une part, le CWB (Cognitive Well-Being), défini comme l’évaluation « cognitive » par un individu de sa qualité de vie, et d’autre part, l’AWB (Affective Well-Being) qui correspondrait à la somme des expériences agréables/désagréables ressenties par un individu. La relation entre bien-être cognitif (CWB) et HbA1c a fait l’objet d’une quinzaine d’études aux résultats contradictoires : dans 10 études, une corrélation inverse entre CWB et HbA1c a été rapportée ; autrement dit, plus un individu estime sa qualité de vie élevée, plus son HbA1c est basse ; toutefois, dans 5 autres études, il n’a pas été retrouvé de corrélation. Quant à la relation entre bien-être affectif (AWB) et HbA1c, une seule étude s’y est intéressée et a montré que plus le bien-être affectif est bas, plus l’HbA1c s’élève (r = -0,20, p < 0,07), et inversement, plaidant donc pour l’importance des expériences favorables pour améliorer le contrôle glycémique.   Dans ce contexte, est-il possible de réduire les émotions négatives et/ou d’augmenter les émotions positives ?   Soutien social Il a été montré dans une population de 40 sujets adultes atteints de DT1 qu’un soutien social fort, s’il n’avait pas vraiment d’impact sur le contrôle glycémique hors situation de stress, permettait en revanche, en situation de stress intense, de réduire l’impact délétère du stress sur le contrôle glycémique(11).   Interventions psychologiques ou psychosociales Programme de soutien psychologique chez l’adulte Un programme de soutien psychologique sur la détresse psychologique a été proposé à 60 patients atteints de DT1, avec une HbA1c aux alentours de 8 %, qui avaient déjà une bonne connaissance de leur pathologie(12). Ceux qui l’ont accepté (n = 33) ont ainsi eu 7 séances hebdomadaires de 2 heures animées par un psychologue couvrant les différents aspects du diabète ; les autres (n = 22) ont constitué le groupe contrôle. Au bout de 6 mois, les patients ayant bénéficié du soutien psychologique présentaient une diminution significative de leur humeur dépressive, de leur anxiété, et une amélioration de la qualité de vie liée à la maladie, comparativement au groupe contrôle, avec augmentation du locus de contrôle interne et une réduction du locus contrôle externe. Ces changements se sont accompagnés d’une réduction modeste, mais significative de l’HbA1c de 0,3 %. Traitement psychothérapeutique sur le contrôle glycémique de sujets atteints de DT1 L’impact d’un traitement psychothérapeutique sur le contrôle glycémique de sujets atteints de DT1 a été évalué chez près d’un millier de patients (n = 935), dans 8 études (7 RCT et 1 où les refus de participation constituaient le groupe contrôle)(13). Les méthodes psychothérapeutiques utilisées étaient diverses (Cognitive Behavioral Therapy (CBT, n = 4), StyrKRAFT I Ditt Liv, Dia-fit intervention, Best of Coping (BOC), BGAT for selfefficacy, etc.). Les intervenants étaient soit un psychologue (n = 6), soit une équipe multidisciplinaire (n = 2, avec IDE spécialisée et psychologue). Le suivi était de 6 à 12 mois. En ce qui concerne les résultats, si une amélioration sur le plan psychologique était observée dans toutes les études, seules 4 études sur 8 rapportaient une amélioration modeste, mais significative de l’HbA1c (-0,2 à -0,3 % à 9 mois). Interventions psychosociales visant à la fois santé mentale et physique Une revue systématique et métaanalyse a été réalisée par Harkness à partir d’études comprenant une intervention à la fois sur la santé mentale et sur la santé physique(14) ; 49 études avaient des données suffisantes pour l’analyse, montrant ainsi que les interventions psychosociales permettaient de réduire de façon, là aussi modeste, mais significative, l’HbA1c (réduction de 0,29 % [CI95% : -0,37 à -0,21], p = 0,045).   Révolution des systèmes d’administration automatisés de l’insuline (DAI) ou boucles fermées L’arrivée récente des systèmes régulant la glycémie de façon automatisée vient révolutionner la prise en charge thérapeutique des patients atteints de diabète de type 1, d’une part en améliorant de façon très significative le contrôle de la glycémie, d’autre part, en allégeant considérablement la charge mentale des patients. Une étude réalisée récemment chez 43 enfants et adolescents et leurs parents, s’est intéressée à l’évolution des émotions positives et négatives à 3 moments différents : avant le passage à la boucle fermée, au moment de ce passage et 6 mois après ce passage. Il a ainsi été observé non seulement une amélioration très significative du TIR (Time In Range : 70-180 mg/dl) qui était une amélioration attendue, mais aussi l’augmentation des émotions positives et la diminution des émotions négatives, évaluées avant et 6 mois après le passage du basal-IQ au contrôle-IQ(15). De même, les résultats de l’étude IMPLIQUE montrent que la qualité de vie des sujets adultes atteints de DT1 est significativement améliorée après l’usage pendant 6 mois d’un système de boucle fermée hybride(16).   Activité physique et activités relaxantes L’activité physique est bénéfique sur la santé physique en général (bénéfice cardiovasculaire, etc.), elle l’est aussi sur la santé mentale et pratiquer une activité physique avec une boucle fermée serait un facteur d’amélioration glycémique(17), par une action directe de la boucle fermée, mais aussi probablement par un effet indirect, par le biais de la réduction du stress. Il est néanmoins indispensable que le patient prévienne le système de BF, de l’AP physique envisagée et éventuellement de son intensité afin que le système anticipe la réduction nécessaire de l’administration d’insuline en cas d’activité aérobie en particulier.   Conclusion   • Les émotions négatives (dépression, tristesse, etc.) liées à la détresse due au diabète et/ou au stress psychosocial chronique induit par les événements de la vie vont influencer durablement le contrôle glycémique des patients DT1, en le détériorant ; le plus souvent en augmentant la glycémie, mais parfois aussi en provoquant des hypoglycémies si la prise de glucides est réduite. Rares sont les patients qui déclarent leur diabète guère influencé par leur état de stress. • Un état émotionnel positif, un support social et familial fort (surtout pour les adolescents), une bonne estime de soi, sont des éléments qui facilitent un meilleur contrôle glycémique. • Un accompagnement psychothérapeutique améliore l’état psychologique et a un effet bénéfique modeste, mais significatif sur l’HbA1c (-0,3 %). • D’autres situations comme l’activité physique amélioreraient l’état psychologique et il est probable que dans la diminution du niveau glycémique obtenu par l’activité physique, figure également la baisse du niveau de stress. Il en va de même pour les activités relaxantes comme le yoga, la méditation, etc. • L’allègement de la charge mentale du diabète avec les BF, et l’amélioration du contrôle glycémique qu’elles permettent s’accompagnent d’émotions positives. On attend beaucoup des BF automatiques et des dispositifs auto-apprenants…