Prise de position de la SFD 2023 : quoi de neuf ? Les points forts

Ce qui ne change pas La SFD confirme, comme dans les versions précédentes, l’importance du contrôle de l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaire et d’un équilibre glycémique optimal. Si le bénéfice de l’équilibre glycémique apparaît vite dans la prévention des complications microangiospathiques, il est plus lent, mais bien réel pour les complications macroangiopathiques. Ainsi, il ne doit pas être négligé, même si dans les situations particulières la SFD préconise d’ajouter un traitement cardio ou néphroprotecteur « quelle que soit l’HbA1c ». L’objectif d’HbA1c doit être individualisé selon le profil du patient, codécidé avec lui, et peut évoluer au cours du temps. Chez les patients de moins de 75 ans, avec une espérance de vie de plus de 5 ans, sans comorbidités sévères et sans insuffisance rénale stade 4 ou 5 : l’HbA1c cible est ≤ 7 %, voire 6,5 % en l’absence de risque d’hypoglycémie. Chez les patients de moins de 75 ans, avec une espérance de vie limitée et/ou des comorbidités sévères et/ou une insuffisance rénale stade 4 ou 5 ou ayant une longue ancienneté du diabète et pour lesquels la cible ≤ 7 % est difficile à atteindre sans hypoglycémie, l’HbA1c cible est ≤ 8 % en restant au-dessus de 7 % en cas de traitement à risque d’hypoglycémie (insuline, sulfamide, glinide).   Ce qui change La stratégie thérapeutique des patients en situation commune (moins de 75 ans, ne présentant ni maladie athéromateuse avérée, ni insuffisance cardiaque, ni maladie rénale chronique et en dehors du contexte de la grossesse) repose après la modification du mode de vie sur l’instauration d’un traitement par metformine. Si cela s’avère insuffisant, trois options sont possibles : l’ajout d’un inhibiteur des SGLT2 (iSGLT2), d’un AR-GLP1 (ou d’un AR-GIP/GLP1 non encore commercialisé en France), ou d’un iDPP4. La bithérapie metformine sulfamide n’est pas un choix privilégié en raison du risque d’hypoglycémie. Ces options seront discutées avec le patient dans le cadre de la décision médicale partagée. Si le patient est en situation d’obésité, le choix se portera en priorité vers un iSGLT2 ou un AR-GLP1 ou un AR-GIP/GLP1 par ordre croissant de puissance sur la perte de poids. Lorsque l’HbA1c est élevée, le choix se portera en priorité vers un AR-GLP1 ou un AR-GIP/GLP1 par ordre croissant de puissance sur l’HbA1c versus les iSGLT2 ou les iDPP4. Si le niveau de risque cardio-vasculaire est élevé ou très élevé en raison de l’association de plusieurs facteurs de risque, le choix se portera en priorité sur un iSGLT2 ou un AR-GLP1, mais avec un niveau de preuve faible. Ensuite, en cas de nécessité, l’instauration de l’insulinothérapie repose sur un analogue lent de l’insuline et nécessite une préparation et une éducation du patient. Chez les patients en situation d’obésité, après la metformine, les traitements proposés ont été classés par ordre croissant d’efficacité : perte attendue de 2 à 4 kg pour les iSGLT2, de 2 à 5 kg en moyenne pour les AR-GLP1 (mais certains patients « répondeurs » peuvent bénéficier d’une perte plus importante surtout avec les molécules les plus récentes à dose maximale) et de 6 à 12 kg en moyenne pour les AR-GIP/GLP1. La chirurgie bariatrique est possible lorsque l’IMC est supérieur à 40 kg/m2 ou 35 kg/m2 avec des comorbidités dont fait partie le diabète. Pour les patients ayant un IMC entre 30 et 35 kg/m2, la chirurgie doit être discutée au cas par cas, car le niveau de preuve est faible dans cette population. Dans les trois « situations particulières » (maladie athéromateuse avérée, insuffisance cardiaque et maladie rénale chronique), la stratégie repose sur une bithérapie d’emblée, quelle que soit l’HbA1c. Dans la maladie athéromateuse avérée, le choix se portera en plus de la metformine soit sur un iSGLT2 soit sur un AR-GLP1 (dernière option privilégiée en cas d’ATCD d’AVC). En cas de maladie rénale chronique ou d’insuffisance cardiaque, la bithérapie repose sur l’association metformine-iSGLT2, quelle que soit l’HbA1c. En cas de contre-indication ou d’intolérance à l’iSGLT2, le choix se portera vers un AR-GLP1 si l’HbA1c n’est pas à l’objectif. Les objectifs thérapeutiques ont été modifiés chez les patients de plus de 75 ans dépendants et/ou à la santé très altérée. Pour les personnes de plus de 75 ans en bonne santé, la cible d’HbA1c reste ≤ 7 % ; pour les patients fragiles, la cible d’HbA1c reste ≤ 8 % et > 7 % en cas de traitement à risque d’hypoglycémie. En revanche, pour les patients dépendants et/ou à la santé très altérée, la cible est < 9 % en restant > 7,5 % en cas de traitement à risque d’hypoglycémie. De même, la stratégie thérapeutique chez les patients de plus de 75 ans a été modifiée et notamment la place des iSGLT2 et des AR-GLP1 en cas de maladie athéromateuse avérée, d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique a été précisée par rapport aux dernières recommandations de 2021. Une vigilance particulière sur l’état nutritionnel est recommandée en cas d’utilisation des AR-GLP1. Ainsi, le sujet âgé en bonne santé bénéficiera des mêmes traitements cardio et néphroprotecteurs que le sujet plus jeune. Pour le sujet fragile, la stratégie repose sur la metformine, puis l’association metformine iDPP4 en raison de la très bonne tolérance de cette association. La prescription d’un iSGLT2 doit être envisagée en cas de maladie rénale chronique ou d’insuffisance cardiaque dans un but de protection cardio-rénale. La prescription des AR-GLP1 est possible, mais avec une attention particulière sur l’état nutritionnel. Pour les patients dépendants et/ou à la santé très altérée, la stratégie repose sur la metformine, puis l’association metformine iDPP4, puis l’association metformine-iDPP4-insuline. Dans cette dernière catégorie, on pourra discuter au cas par cas de la prescription d’un iSGLT2 en cas d’insuffisance cardiaque. La mise sur le marché de nombreuses molécules au cours de ces dernières années a permis d’améliorer la prise en charge du diabète de type 2, mais rend les choix souvent difficiles pour les praticiens prenant en charge ces patients. Cette dernière prise de position était très attendue et permet de préciser la stratégie thérapeutique recommandée selon le profil du patient vivant avec un diabète de type 2. Les preuves solides issues des études cliniques permettent d’espérer réduire les complications cardio-rénales qui restent la première cause de mortalité de nos patients. Mais la relation de soin reste basée sur l’approche centrée sur la personne, et in fine, c’est dans le cadre de la décision médicale partagée que les choix thérapeutiques seront pris.