Particularités des accidents vasculaires cérébraux chez les patients diabétiques

Épidémiologie des AVC Dans la population générale française, l’incidence annuelle des AVC est estimée à 140 000 cas et se situe au troisième rang des causes de décès. Le quart de ces accidents concernent des personnes de moins de 65 ans. Dans la moitié des cas, les AVC s’accompagnent de séquelles qui peuvent être lourdes puisque ces accidents sont au premier rang des handicaps acquis et au second des cas de démences. Le risque d’AVC est globalement majoré d’un facteur 1,5 à 3 chez les personnes diabétiques avec une nette prédisposition dans la population féminine où ce risque est 3 à 6 fois supérieur. Ce fait tient au risque vasculaire plus faible qui est observé chez les femmes et rend compte de l’influence plus spécifique du diabète. Globalement, les patients diabétiques représentent 9,5 à 20 % des cas d’AVC. L’ancienneté du diabète, le niveau de l’HbA1c et l’existence d’une protéinurie sont des facteurs de risque indépendants à l’origine de la survenue de ces complications. La fréquence et la gravité des AVC chez les personnes diabétiques impliquent la nécessité pour les malades d’une information sur cette complication potentielle afin d’en reconnaître les signes, de les distinguer d’une hypoglycémie et d’adopter une conduite d’urgence qui permettra une prise en charge efficace. L’éducation thérapeutique doit donc aborder cette question importante parmi toutes les autres (figure 1). Figure 1. Recommandations pour les patients concernant les AVC. Mécanismes des AVC Les AVC répondent à deux types de mécanismes : ischémique et hémorragique. Les AVC ischémiques, dus à l’occlusion d’une artère, sont principalement liés à l’athérosclérose des gros troncs artériels (20 à 30 % des cas), à une lipohyalinose des petites artères perforantes intracérébrales responsables de petits infarctus dénommés lacunes (20 à 25 % des cas) ou à des embolies d’origine cardiaque (25 à 30 % des cas). Ce dernier mécanisme est d’autant plus important au cours du diabète que celui-ci est responsable d’une majoration de 39 % des cas d’arythmie complète par fibrillation atriale (ACFA). Si les AVC hémorragiques qui représentent 15 % des cas ne sont pas les plus fréquents, leur distinction des accidents ischémiques doit être très rapidement établie par une imagerie cérébrale. En effet, la précision du mécanisme sous-jacent à l’AVC conditionne le mode de traitement et de prise en charge. Aussi, la réalisation d’une imagerie cérébrale, TDM ou mieux IRM est indispensable face à toute suspicion d’AVC. Particularités de la prise en charge des AVC chez les personnes diabétiques Certains AVC peuvent être parfaitement silencieux et ne se révéler que lors de la réalisation pour une autre raison d’un scanner ou d’une IRM cérébrale. Toutefois, ces accidents se manifestent habituellement, comme chez les personnes non diabétiques, par une hémiparésie ou une hémiplégie éventuellement associée à des troubles sensitifs, à une aphasie, à une anomalie du champ visuel ou à une atteinte d’un nerf crânien. L’importance des signes dépend de la localisation et de l’extension des lésions. L’état de conscience est variable selon la gravité du tableau, allant d’une simple baisse transitoire de la vigilance à un coma profond. Enfin, le diabète peut être découvert à l’occasion d’un AVC dans 20 % des cas. Le diagnostic du mécanisme des lésions est indispensable par la réalisation en urgence d’une imagerie cérébrale afin d’orienter la thérapeutique à mettre en oeuvre. L’IRM est l’examen le plus performant et doit donc être privilégiée pour distinguer précocement les signes d’ischémie et visualiser la présence d’une hémorragie intracrânienne. À défaut d’IRM, la réalisation d’un scanner cérébral permet de reconnaître l’existence d’une hémorragie, mais ne montre qu’inconstamment des signes d’ischémie récente. Dans le cadre de la recherche étiologique d’un accident ischémique, un Doppler des artères carotidiennes, l’angiographie par résonance magnétique avec injection de gadolinium ou un angioscanner des troncs supra-aortiques permettent de mettre en évidence une sténose ou de volumineuses plaques d’athérome, sources d’embolies distales. L’exploration des artères intracrâniennes peut être effectuée par angiographie par résonance magnétique, angioscanner ou Doppler transcrânien. Une échographie cardiaque permet de visualiser une éventuelle atteinte valvulaire, de déterminer la taille de l’oreillette gauche et de révéler la présence de caillots dans les cavités cardiaques. Prise en charge des AVC à la phase aiguë La mise en place dans les années 1980 des unités de soins intensifs neuro-vasculaires (USINV) a permis d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel des patients. Ainsi, lors d’un infarctus cérébral, l’utilisation de la thrombolyse par l’activateur tissulaire du plasminogène (rt-PA) améliore le pourcentage de patients indépendants à 3 mois en cas de traitement dans les 3 heures suivant l’accident. Dans ces conditions, une guérison sans séquelles importantes peut être obtenue en traitant 6 patients. La thrombectomie permet d’obtenir une revascularisation mécanique ou par ultrason par voie endovasculaire, mais elle doit être réalisée par des équipes très spécialisées. Les études récentes publiées en 2018 (DEFUSE 3 et DAWN) montrent l’efficacité de ce geste s’il est mené à bien au plus tard dans les 24 heures suivant l’accident. L’hyperglycémie constatée en aigu est un facteur indépendant de mauvais pronostic ; aussi les recommandations fixent les objectifs glycémiques entre 140 à 180 mg/dl en utilisant l’insulinothérapie. L’hyperglycémie est également un facteur prédictif indépendant des hémorragies post-thrombolyse. Évolution des accidents vasculaires cérébraux Comme chez les patients non diabétiques, l’évolution de la symptomatologie est variable, mais le pronostic est rapidement fixé en quelques jours. Dans un certain nombre de cas, la régression de tous les symptômes est observée en quelques minutes et jusqu’à 24 heures, définissant alors un accident ischémique transitoire (AIT). Dans ce contexte, la distinction avec les signes neuro-glycopéniques d’une hypoglycémie doit être rapidement faite par la mesure de la glycémie capillaire suivie d’un resucrage qui fait disparaître immédiatement les symptômes. En cas d’AIT, la recherche en urgence d’une cause et son traitement sont indispensables afin d’éviter une récidive qui peut se révéler plus grave. Il est donc primordial de bien informer les malades afin qu’ils ne négligent pas ce type d’accident en raison de leur disparition complète et rapide, ce qui est faussement rassurant. Malheureusement, des séquelles parfois très lourdes sont la conséquence des AVC constitués, aboutissant à des handicaps plus ou moins sévères. Les paralysies initialement flasques évoluent habituellement vers la rigidité, fixant le membre supérieur en flexion et la jambe en extension ce qui peut permettre de conserver la marche. Les troubles de la parole peuvent également perdurer avec une intensité variable. Enfin, dans les formes les plus graves, comportant une perte de la conscience, l’évolution vers le décès peut se faire de façon plus ou moins rapide. Une gravité particulière peut être notée chez les personnes diabétiques en termes de mortalité qui est majorée de 37 % pour chaque élévation de 1 % de l’HbA1c . La sévérité du handicap, la fréquence des récidives ultérieures et celle des dé mences vasculaires sont également plus élevées. Prévention des récidives La prévention des récidives des AVC dépend naturellement de l’origine de l’AVC. En cas de cardiopathie emboligène ou d’ACFA, une anticogulation par anti-vitamine K ou anticoagulants oraux directs (AOD) est indispensable en l’absence de contre-indication absolue. Les AOD qui ciblent spécifiquement le facteur X activé (FXa) ou la thrombine semblent plus efficaces et plus sûrs chez les patients diabétiques. En cas d’ACFA, le score CHA2DS2VASc intègre le diabète pour la stratification du risque thromboembolique artériel. Lorsque ce score est ≥ 2 un traitement anticoagulant est indiqué en l’absence de contre-indication (figure 2). Figure 2. Évaluation du risque d’embolie artérielle en cas d’ACFA par la détermination du score CHA2DS2VASc. Lorsque le mécanisme de l’AVC ne répond pas à une origine cardioembolique, plusieurs interventions sont nécessaires : • La lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire est naturellement indispensable. Selon la dernière prise de position de la SFD publiée en décembre 2019, l’objectif de l’HbA1c chez les patients présentant des comorbidités sévères est fixé à 8 % ou en dessous avec une borne inférieure à 7 % en cas de traitement susceptible d’entraîner des hypoglycémies. La normalisation de la pression artérielle est également un objectif prioritaire en évitant de la faire trop baisser lors de la phase aiguë. À distance, les objectifs tensionnels peu vent être fixés en dessous de 130/80 mmHg, mais il semble exister une courbe en J avec une majoration des risques si la systolique est inférieure à 120 mmHg. Enfin une prudence accrue chez les personnes âgées pour lesquels un objectif de PA systolique de 150 mmHg est préférable. Chez les patients en prévention secondaire, qui sont donc à très haut risque, la réduction du LDL-C doit être de plus de 50 % et atteindre un taux inférieur à 0,55 g/l. Ces objectifs ambitieux peuvent nécessiter l’utilisation de plusieurs classes médicamenteuses complémentaires. Enfin, le sevrage tabagique doit être obtenu de façon conjointe à l’optimisation de tous ces facteurs de risque. • La prescription d’antiagrégants plaquettaires en monothérapie est recommandée sous la forme d’aspirine à la dose de 75 à 325 mg/j. Le clopidogrel est indiqué en cas de contre-indication à l’aspirine et la prescription de ticagrelor ne donne pas de résultats supérieurs. L’association du clopidogrel à l’aspirine en prévention secondaire n’est pas recommandée à distance de l’accident en raison de l’augmentation du risque hémorragique. Enfin, il n’existe pas non plus d’indication à une anticoagulation par anti vitamine K. • La chirurgie carotidienne doit être discutée en fonction des différentes situations. En cas de sténose pseudo-occlusive (sténose comprise entre 70 et 99 % selon les critères NASCET), une endartériectomie carotidienne est indiquée chez les patients avec un infarctus cérébral non invalidant ou un AIT de moins de 6 mois (figure 3). Figure 3. Évaluation du degré de sténose carotidienne par la méthode NASCET : A – B. Le bénéfice de l’endartériectomie est d’autant plus important que le geste est réalisé précocement. En cas de sténose carotidienne comprise entre 50 et 69 %, une endartériectomie carotidienne peut être indiquée en prenant en considération certaines caractéristiques du patient et de l’accident ischémique cérébral. En revanche, il n’existe pas d’indication chirurgicale pour une sténose inférieure à 50 %. L’angioplastie carotidienne avec stent ne peut être proposée qu’après concertation pluridisciplinaire aux patients à haut risque de récidive sous traitement médical et en cas de comorbidité majeure contre-indiquant la chirurgie carotidienne ou de sténose non accessible à la chirurgie. En cas de sténose asymptomatique supérieure à 60 %, un geste de revascularisation par chirurgie carotidienne a été proposé en fonction de différents éléments cliniques et évolutifs de la sténose. Cependant, ces indications font aujourd’hui débat en raison des résultats du suivi des études initiales et des progrès obtenus par le traitement médical. Conclusion Les AVC sont plus fréquents et plus graves au cours du diabète. En effet, leur pronostic est plus sévère du fait d’un taux de récidive et d’une mortalité plus élevés que chez les personnes non diabétiques. Les séquelles de ces AVC sont également plus fréquentes, entraînant plus souvent un handicap fonctionnel et une perte d’autonomie, mais également des troubles cognitifs. La prévention est donc essentielle reposant sur l’équilibre du diabète et la lutte contre les facteurs de risque. En cas d’accident, la prise en charge rapide permet de limiter les séquelles, ce qui sous-entend que le malade soit informé de la symptomatologie et qu’il soit alerté sur l’urgence d’une prise en charge spécialisée. C’est à ce prix qu’une amélioration du pronostic de ces redoutables complications pourra être obtenue.