Risque cardiovasculaire du diabète de type 2

De grands progrès ont été réalisés dans la prise en charge des patients diabétiques qui se traduisent par une réduction des événements cardiovasculaires, surtout chez les hommes et à un moindre degré chez les femmes, selon les données de l’étude ENTRED, inégalité qui semble s’expliquer par une prise en charge moins efficace de ces dernières. Il reste que le pronostic des patients diabétiques en post-infarctus est plus médiocre (mortalité précoce x 1,6 ; mortalité à 6-12 mois x 1,86). Le risque est corrélé de manière linéaire à la glycémie et augmente dès le stade de prédiabète. Tous les patients diabétiques ne sont pas exposés au même niveau de risque ; leur risque n’est pas toujours équivalent à celui d’un coronarien en prévention secondaire. Ce constat justifie la recherche de nouveaux marqueurs capables d’améliorer la prédiction du risque au-delà des équations bien connues, qui ne soient corrélés ni aux données cliniques ni aux facteurs biologiques déjà utilisés dans ces équations. Un pas pourrait être franchi avec le dépistage de la maladie coronaire silencieuse, mais sa mise œuvre est complexe et ne mérite sans doute pas d’être effectuée sur une large échelle. Le score calcique stratifie incontestablement le risque pour ses valeurs extrêmes ; encore faut-il qu’il soit réalisé sur des populations sélectionnées et qu’il puisse déboucher sur une prise en charge ayant démontré une amélioration du pronostic. Pour une prise en charge globale Il est acquis, depuis l’étude Steno-2 que la prise en charge du patient diabétique doit viser l’ensemble des facteurs de risque (tabagisme, sédentarité, régime alimentaire, lutte contre l’obésité, hypertension artérielle, hyperglycémie et dyslipidémie). Les nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge de l’hypertension artérielle ont conservé le seuil de décision thérapeutique à 140/90 mmHg, hormis chez le sujet très âgé : 160/90 mmHg, sur la base de l’étude HYVET qui avait montré la supériorité de l’association indapamide/perindopril versus placebo. Les objectifs tensionnels diffèrent selon l’âge : chez les < 65 ans, 120-130 mmHg, ce qui se justifie par la nécessité d’agir précocement pour éviter les complications micro- et macrovasculaires et préserver la fonction rénale ; chez les > 65 ans, 130-140 mmHg. Au-delà de 80 ans, cette cible ne semble pas raisonnable d’autant qu’il faut tenir compte de l’hypotension orthostatique ; la décision thérapeutique devrait même être prise sur une mesure de la pression artérielle en position debout. Chez le patient diabétique, il est recommandé d’initier le traitement par une bithérapie d’emblée en associant un inhibiteur du système rénine angiotensine (ISRAA) et un diurétique ou un antagoniste calcique. La recommandation d’une bithérapie d’emblée s’étend d’ailleurs à la majorité des patients hypertendus, qui ne pourront pas être contrôlés par un seul agent, recommandation qui va à l’encontre des recommandations officielles et avec l’AMM des médicaments. Le choix de l’ISRAA doit tenir compte de la tolérance, identique au placebo pour les ARAII, et l’efficacité : les deux classes sont à égalité sur les accidents vasculaires cérébraux et la survenue de nouveaux diabètes ; les IEC sont plus efficaces sur les critères insuffisance cardiaque, IDM et mortalité. En 2e ligne, il faut associer à la bithérapie un diurétique ou un antagoniste calcique. L’association IEC/diurétique a fait la preuve de son efficacité chez les patients diabétiques dans l’étude ADVANCE avec une réduction du critère de jugement principal cardiovasculaire, des IDM de la mortalité cardiovasculaire et totale ainsi qu’une amélioration du devenir de la fonction rénale. Il est en outre conseillé de choisir une bithérapie compatible en monoprise. Parmi les diurétiques, la chlortalidone et l’indapamide sont de meilleurs choix que l’hydrochlorothiazide du point de vue pharmacocinétique. Les objectifs concernant les lipides sont de plus en plus stricts chez les patients à risque, notamment diabétiques : < 1 g/l, voire < 0,7 g/l dans le très haut risque. Pour y parvenir il sera nécessaire de prescrire une statine puissante (atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 20 mg), associée si besoin à l’ézétimibe. La place de l’aspirine en prévention secondaire ne se discute pas chez les patients diabétiques. L’étude ASCEND, présentée au dernier congrès européen, évaluait son intérêt en prévention primaire chez environ 16 000 patients diabétiques, suivis durant 7 ans. Un bénéfice significatif sur les événements ischémiques est observé sous aspirine 100 mg/j, plus important durant les 3 premières années de traitement, mais il s’accompagne d’une augmentation significative des événements hémorragiques, principalement gastro-intestinaux. Le rapport bénéfice/risque de l’aspirine est par conséquent en défaveur de sa prescription systématique chez les patients diabétiques, mais l’ajout d’un inhibiteur de pompe à protons pourrait éventuellement modifier le risque hémorragique et changer la donne. D’après B. Vergès, A. Avignon et J. Blacher Symposium Servier CODIA 2018