Diabète de type 2 : une prévention cardiovasculaire secondaire sous-optimale ?

Des maladies cardiovasculaires fréquentes et de moins bon pronostic Les maladies cardiovasculaires demeurent la première cause de mortalité des patients diabétiques(3). Environ 40 % de ces décès cardiovasculaires sont dus à une cardiopathie ischémique et 10 % à un accident vasculaire cérébral. Le diabète est à la fois un facteur de risque cardiovasculaire majeur et d’aggravation du pronostic de la maladie coronaire. En effet, les coronariens diabétiques connus ont une mortalité et une incidence d’événements cardiovasculaires à un an deux fois plus élevées que les autres patients(4). Dans le diabète de type 2, le contrôle glycémique doit systématiquement s’intégrer dans une approche globale de réduction du risque cardiovasculaire(5,6). Cependant, comme le montre l’étude STENO, malgré une prise en charge multifactorielle intensive, 24 % des patients subissent des événements cardiovasculaires majeurs(2). Des facteurs de risque insuffisamment contrôlés L’existence d’une maladie cardiovasculaire associée au diabète (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante des membres inférieurs) impose la mise en œuvre d’une prévention cardiovasculaire secondaire(6). Dans la pratique, celle-ci est encore sous-optimale. Si la prescription des médicaments de prévention cardiovasculaire a évolué favorablement entre 2006-2007 (étude EUROASPIRE* III) et 2012-2013 (EUROASPIRE IV), le contrôle des facteurs de risque reste insuffisant chez une proportion « considérable » de patients diabétiques coronariens(7). Seulement 28 % d’entre eux atteignent la cible de LDL-cholestérol (< 1,8 mmol/l) et 54 % l’objectif tensionnel (< 140/90 mmHg). De même, le contrôle glycémique n’est satisfaisant que chez 53 % des patients (HbA1c < 7 %) et 11 % gardent une HbA1c > 9 %(2). Dans le continuum de la prise en charge La prise en charge des patients diabétiques de type 2 reste le cœur de la pratique des endocrino-diabétologues et s’inscrit dans un continuum cardio-métabolique qui concerne aussi les médecins généralistes et d’autres spécialistes (cardiologues, néphrologues…)(8). Dans des préconisations conjointes, l’European Society of Cardiology (ESC) et l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) préconisent de prescrire une statine dans les dyslipidémies des diabétiques ayant une maladie cardiovasculaire avérée – un critère de très haut risque cardiovasculaire –  quel que soit le taux initial de LDL-cholestérol(9). Plusieurs grandes études ont confirmé l’intérêt de certains de ces médicaments en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire chez des patients à haut risque cardiovasculaire, y compris ceux atteints de diabète(10). Les experts de l’ESC/EASD soulignent également l’intérêt particulier du contrôle de la pression artérielle par un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone chez les diabétiques hypertendus à haut risque cardiovasculaire(9). Des stratégies plus efficaces pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires récurrents chez les patients atteints de diabète de type 2 doivent encore être développées. Les données d’études sur la sécurité cardiovasculaire de certains antidiabétiques vont dans le sens de cette optimisation de la prise en charge du diabète de type 2(5). C. FABER *European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events Information communiquée en collaboration avec Novo Nordisk FR/DBE/1217/0191