Dépistage itinérant des complications du diabète : l’exemple du programme DiABsAT

Le programme Le projet DIABSAT s’est construit autour de trois partenaires que sont le CHU de Toulouse, le Centre national d’études spatiales (CNES) et le réseau DIAMIP (Diabète Midi-Pyrénées). Il comporte trois volets : un volet d’éducation nutritionnelle grâce à la mise à disposition de logiciel spécifique d’aide à l’équilibre des repas, un volet de télésurveillance des plaies et un volet de dépistage itinérant des complications qui fait l’objet de cet article. Ce programme de dépistage élaboré en 2009 s’est appuyé sur deux constats. Les recommandations en termes de surveillance et de dépistage des complications chroniques du diabète sont bien codifiées dans le cadre du guide ALD 8 édité par la HAS en 2007. Cependant, les données de l’étude ENTRED confirment des insuffisances dans ce dépistage. Seuls 50 % des patients ont bénéficié d’une consultation ophtalmologique et 28 % d’un contrôle de la microalbuminurie. Sur le plan podologique, la CNAMTS a mis en place en 2008, le remboursement d’un forfait podologique pour les patients à plus haut risque de plaie (grade 2 et grade 3). Parallèlement, dans cette même période, des difficultés sont apparues dans l’accessibilité à l’offre de soins, en particulier aux ophtalmologistes. Enfin, le réseau DIAMIP a mis en place depuis 2005, un programme de dépistage de la rétinopathie (REDIA) au sein de la région et a acquis une expertise dans la coordination de cette action. Sur la base de ces éléments, il nous a semblé pertinent de proposer un dépistage simultané de plusieurs complications. Ce programme utilise un véhicule équipé de matériel de dépistage (figure 1) qui permet de réaliser 5 examens de dépistage : une rétinographie par rétinographe non mydriatique, le dosage semi-quantitatif de la microalbuminurie, la mesure des IPS par sthéto-Doppler, le test au monofilament, une prise d’empreintes podologiques sur un podomètre électronique. Figure 1. Véhicule DIABSAT. Les campagnes se sont déroulées au sein des territoires de santé en partenariat avec les mairies dans un premier temps, puis en partenariat direct avec les cabinets médicaux et les maisons de santé pluridisciplinaires. Les journées de dépistage se déroulent au sein même des communes et au plus proche des personnes diabétiques. Le choix des communes est défini par le nombre d’habitants et la présence d’au moins un médecin ou d’une pharmacie. Deux types de journée de dépistage sont proposés : des journées dites « grand public » (les patients sont informés par les professionnels de santé ou par voie de presse) au cours desquelles les patients sont accueillis sans rendez-vous et des journées en lien direct avec un cabinet médical sur rendez-vous pour la patientèle des médecins contactés. Les diabétiques concernés par ce dépistage gratuit sont ceux qui n’ont pas bénéficié d’un des examens dans l’année écoulée. Ainsi, l’infirmière en charge de ce dépistage va définir, grâce à un interrogatoire initial, les examens à réaliser. Ces données sont transmises par voie satellitaire et intégrées dans un dossier sécurisé qui est accessible à des spécialistes interprétateurs qui vont élaborer un courrier pour les médecins et les patients. Le courrier intègre la réalisation ou non de l’examen, le résultat, et la conduite à tenir selon les recommandations en vigueur. Depuis un an, le courrier est transmis par messagerie sécurisée et par voie postale. L’objectif est alors de permettre aux médecins traitants de compléter le dossier de leur patient et d’orienter les soins de façon plus éclairée (figure 2). Figure 2. Processus de réalisation du bilan DIABSAT. Les résultats En termes d’organisation Depuis 2010, nous avons réalisé 15 campagnes sur les 8 départements de la région Midi-Pyrénées, ce qui représente 442 journées de dépistage pour 3 286 patients dépistés. Le nombre moyen de patients accueillis par journée est de 7,4 pour un temps de dépistage de 45 minutes. Les modalités de recrutement des patients sont multiples (presse locale, visibilité du camion, bouche à oreille, adressage direct par un professionnel de santé de premier recours). Cependant, nous constatons une évolution des modalités au fur et à mesure des campagnes avec un adressage direct par les médecins, qui est croissant et majoritaire. Ainsi, lors de la dernière campagne dans le Tarn-et-Garonne : 58 % des patients étaient envoyés par leur médecins comparativement à 5 % seulement dans les premières campagnes en 2010. Les autres vecteurs sont le repérage du véhicule (10 %), les pharmaciens d’officine (9,7 %) et la presse (7,1 %). Ces résultats confirment l’appropriation de ce programme par les médecins traitants et de façon indirecte les difficultés rencontrées pour assurer un suivi des complications pour leurs patients diabétiques. La population Une analyse a été réalisée entre 2010 et 2013 et porte sur 1 553 personnes. Les patients dépistés sont majoritairement des hommes (56 %). L’âge moyen de la population est de 71 ans et 94 % d’entre eux sont atteints d’un diabète de type 2 avec un IMC moyen de 28,8 kg/m2. L’ancienneté connue du diabète est de 11 ans pour les DT2 et de 17 ans pour les DT1. Dans la majorité des cas, l’évaluation du suivi des complications est déclarative. Cependant, les données sont proches des données des enquêtes ENTRED. Ainsi, 54 % n’ont pas eu de contrôle rétinien dans l’année, seuls 34 % déclarent un dosage récent de la microalbuminurie et 26 % une consultation de podologie dans l’année. Les examens réalisés Parmi les patients dépistés, 3,1 % ont justifié d’un seul examen, 11,1 % de 2 examens, 29,3 % de 3, 36,5 % de 4 et 19,8 % des 5 examens proposés. Ces résultats confirment l’intérêt d’un dépistage simultané de plusieurs complications et du caractère assez global des difficultés de prise en charge. En termes d’efficacité, le taux d’examens interprétables se situe entre 88 % (rétinographe) et 97 % (monofilament et IPS). Ce type de dépistage et les outils utilisés semblent adaptés à ce programme. Sur le plan du retentissement, une rétinopathie est présente dans 18,7 % des cas, le monofilament est pathologique dans 28 % des cas. Sur le plan vasculaire, les index de pression systoliques sont pathologiques dans 17 % des cas. La gradation podologique retrouve 20 % des patients de grade 2 et 7 % d’entre eux de grade 3. Évolution du programme Au-delà du partenariat avec les cabinets médicaux et les groupes de professionnels de santé, le programme DIABSAT a servi de base à l’élaboration d’autres projets plus complets. Ainsi, le programme PRECADIAB, ciblé sur les populations de diabétiques en situation de précarité, s’appuie sur le dépistage des complications du diabète et intègre par la suite un travail collaboratif entre le réseau et les structures qui prennent en charge ces personnes. À la suite du dépistage et en fonction des résultats, un plan personnalisé de santé est défini dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. L’enjeu est d’améliorer le parcours de soins de ces patients en difficulté en renforçant la coordination des actions et l’accompagnement des patients. Les premiers résultats confirment les difficultés inhérentes au suivi des ces populations et la nécessité d’un partenariat fort entre les acteurs. Par ailleurs, le programme DIABSAT est un outil de sensibilisation des patients à la mise en place d’un suivi renforcé du diabète. Le réseau est sollicité régulièrement pour assurer des dépistages au sein de journées d’information et de sensibilisation organisées par les organismes payeurs. Enfin, ce programme doit s’adapter à la sollicitation des EHPAD pour assurer un dépistage des personnes diabétiques âgées vivant en institution. Une enquête a été réalisée auprès des médecins généralistes utilisateurs du programme pour identifier leur demande et faire évoluer cet outil de dépistage. Il ne leur a pas semblé nécessaire d’intégrer de nouveaux examens mais nécessaire de renforcer les démarches d’informations sur les complications pour les patients dépistés ou de mettre en place des actions de renforcement d’un soutien diabétologique au sein de leur structure. Conclusion Le programme DIABSAT est une réponse aux difficultés rencontrées dans le suivi et le dépistage des complications du diabète. Son caractère itinérant est une solution au désenclavement sanitaire dans notre région et un soutien pour les médecins traitants. Sa particularité est liée à son organisation ciblée sur un partenariat privilégié avec les professionnels de premiers recours et à une approche plus globale du dépistage pour un parcours de soins plus pertinent au sein d’un territoire. Son intégration est effective auprès des acteurs et permet d’envisager la mise en place d’actions complémentaires pour un meilleur suivi des patients diabétiques.