Le diabète en chirurgie - Quel bilan ? Quelle prise en charge ?

Évaluation et bilan Les hyperglycémies périopératoires En chirurgie, les anomalies du métabolisme glucidique repérées chez les patients sont liées à trois situations différentes : un diabète connu, un diabète méconnu et découvert lors de l’hospitalisation et une hyperglycémie de stress due à l’intervention chirurgicale. Diabète connu : dans la majorité des cas, il s’agit de diabétiques de type 2 (DT2) traités par antidiabétiques oraux (ADO) seuls ou associés à une insuline lente (diabètes insulinorequérants, DIR), voire, pour les plus anciens, sous basal-bolus ou pompe à insuline. Les diabétiques de type 1 (DT1) sont pratiquement tous sous basal-bolus ou pompe. Hyperglycémie de stress : elle se caractérise par une HbA1c < 6,5 %, 2 valeurs de glycémie > 1,80 g/l (10 mmol/l) avec une glycémie revenant à la normale (< 1,26 g/l ou 7 mmol/l) après le stress, le traitement hypoglycémiant mis en place étant arrêté. Son importance est fonction du type de chirurgie, de l’agressivité du geste et de sa durée. Il n’est donc pas étonnant qu’elle soit majoritairement décrite en chirurgie cardiovasculaire. D’autres facteurs responsables sont la perfusion de catécholamines, le recours aux corticoïdes, l’hypothermie, l’hypoxie, le sepsis… Diabète méconnu : la prévalence est forte en raison de l’âge et des comorbidités. Dans une étude portant sur 40 836 patients hospitalisés(1), 19 % avaient un diabète connu et 47 % avaient eu des contrôles glycémiques, 18 % d’entre eux avaient un résultat > 1,80 g/l. Bilan préopératoire Il est réalisé en consultation d’anesthésie. Celle-ci a pour objectifs de dépister un diabète méconnu, d’évaluer l’équilibre glycémique, de faire le bilan des complications et de gérer les traitements antidiabétiques avant l’intervention. Le dépistage doit être effectué chez des patients à risque (syndrome métabolique, antécédents vasculaires, prise de médicaments diabétogènes, etc.). Il repose sur une glycémie à jeun et une HbA1c : une glycémie < 1,26 g/l et une HbA1c entre 5,7 % et 6,5 % doivent faire craindre une hyperglycémie de stress et nécessitent une surveillance péri-opératoire accentuée. L’évaluation de l’équilibre glycémique repose sur : - l’HbA1c : certaines études montrent qu’un résultat élevé est associé à un risque accru d’infarctus et d’infections postopératoires précoces. Pour chaque augmentation de 1 %, le risque augmente de 40 %(2). Une HbA1c > 7 % semble avoir une valeur pronostique chez le diabétique non connu(3). Son dosage en préopératoire peut conduire à différer la chirurgie (si > 9 % ou < 5 %) et à faire des ajustements thérapeutiques comme cela est indiqué dans le tableau 1 ; - l’évaluation des glycémies peut mettre en évidence un déséquilibre récent qui n’aura pas de traduction sur l’HbA1c mais pourra retentir sur la prise en charge. Quelques études ont montré une corrélation entre la glycémie à l’admission et la morbi-mortalité postopératoire. Ainsi, une glycémie < 1,80 g/l avant l’intervention diminue le risque de mortalité, d’infections et la durée de séjour(4). • Bilan des complications En plus de l’atteinte coronaire et de la néphropathie, le risque périopératoire peut être aggravé par l’existence d’une dysautonomie végétative (gastroparésie et/ou atteinte cardiaque) : - la gastroparésie se définit par une vidange gastrique retardée. Les signes cliniques classiques sont souvent présents (nausées, digestion lente, ballonnements, etc.). Il existe une interrelation avec la glycémie. Une hyperglycémie aiguë ralentit la vidange gastrique tandis que la gastroparésie crée un risque de stase (estomac plein) et d’inhalation à l’induction anesthésique, ce qui implique sa détection en consultation d’anesthésie(5). En cas de signes cliniques, une échographie est utile pour vérifier si l’estomac est plein, mais aussi pour distinguer la présence de résidus solides ; - l’atteinte cardiaque : une neuropathie autonome cardiaque (NAC) est trop rarement recherchée ; cette complication dysautonomique du diabète s’exprime rarement par des symptômes cliniques (tachycardie, hypotension orthostatique, hypotension postprandiale ou hypoglycémies sévères). Elle est le plus souvent infraclinique, révélée par des anomalies de la fréquence cardiaque. Sa prévalence augmente avec l’ancienneté du diabète et le déséquilibre glycémique. Elle est souvent associée à des complications microangiopathiques(6). Les risques sont l’infarctus indolore et les troubles du rythme (mort subite). Sa détection repose sur l’analyse des variations de fréquence cardiaque au cours d’épreuves standardisées de respiration profonde, d’orthostatisme actif et de Valsalva. Les recommandations actuelles impliquent la réalisation de ces tests chez les diabétiques de type 1 dont la maladie est connue depuis au moins 5 ans et chez tous les diabétiques de type 2, surtout s’il existe des complications microangiopathiques(7). L’interaction entre l’anesthésie et la NAC entraîne un risque accru d’instabilité hémodynamique périopératoire et a un impact pronostique postopératoire à long terme chez le patient diabétique. Ainsi, l’évaluation préopératoire par des épreuves simples paraît utile. Ces patients sont aussi exposés à une diminution de la réponse ventilatoire, à l’hypoxémie, à l’hypercapnie et à une hypothermie per-opératoire : un monitorage hémodynamique plus sophistiqué et comportant une mesure continue de la pression artérielle et de l’index cardiaque ne peut qu’être recommandé. Le bilan préopératoire complet est indiqué dans la figure. • Gestion des traitements avant l’intervention L’efficacité de la metformine sur l’équilibre glycémique et la réduction de la mortalité et des complications a été démontrée dans l’étude UKPDS et confirmée dans une métaanalyse. Ce bénéfice a aussi été observé dans le registre REACH chez des patients ayant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min) ou des antécédents d’insuffisance cardiaque, contre-indications classiques de son utilisation(8). Dans une autre étude, les complications postopératoires étaient identiques quel que soit le traitement : metformine ou non(9). Ces constatations ont conduit à la restriction des contre-indications habituelles. Cependant, il ne faut pas oublier le risque d’acidose lactique rapporté dans certaines études en cas d’insuffisance rénale ou cardiaque sévère. Il importe donc de rechercher les facteurs de risque avant toute prise en charge chirurgicale : insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 60 ml/min), administration de produits de contraste iodés, situations pouvant altérer la fonction rénale : déshydratation, jeûne ou traitements (IEC, diurétiques, ARA 2, AINS), insuffisance cardiaque grave (FEVG < 30 %). L’existence de ces facteurs impose de ne pas reprendre la metformine trop rapidement en postopératoire. Figure. Consultation d’anesthésie : bilan préopératoire. Gestion des hypoglycémiants en pratique • Arrêt de la metformine la veille au soir, pas de reprise avant 48 heures et après vérification de la fonction rénale ; pas d’arrêt en cas de chirurgie ambulatoire, sauf si insuffisance rénale sévère. • Les autres médicaments non insuliniques ne sont pas pris le matin d’une chirurgie mineure ou majeure et sont poursuivis en cas de chirurgie ambulatoire. • Les insulines rapides prandiales sont arrêtées le matin de l’intervention mais l’insuline basale et les mélanges fixes sont continués et une perfusion de glucosé 10 % est posée. Prise en charge L’hyperglycémie périopératoire est associée à une augmentation de la morbi-mortalité. Les études ont été le plus souvent menées en chirurgie cardiaque ou en unités de soins intensifs et ont montré un risque de complications 10 fois plus important lorsque la glycémie postopératoire était > 2,50 g/l : retard de cicatrisation, augmentation des infections(10). Cette corrélation existe non seulement chez les diabétiques connus mais également en cas d’hyperglycémie de stress. Sa correction améliore probablement le pronostic de ces patients comme cela a été démontré dans de nombreuses études. Encore faut-il déterminer les objectifs glycémiques permettant le meilleur rapport bénéfice/risque. Définition des objectifs glycémiques Une des premières études portant sur 14 051 pontages aorto-coronaires a mis en évidence une diminution de 57 % de la mortalité dans le groupe avec glycémie moyenne 1,77 g/l comparativement au groupe avec glycémie 2,14 g/l(10). Des résultats comparables sont retrouvés dans des groupes où la glycémie était < 2 g/l (diminution de 35 % des médiastinites). Ces études permettent de déterminer la limite supérieure de l’objectif glycémique mais la normoglycémie apporte-t-elle un bénéfice supplémentaire ? La première étude randomisée publiée en 2001 (1 558 patients en unités de soins intensifs chirurgicale, 60 % de chirurgie cardiaque, 13 % de patients diabétiques) a comparé un objectif strict (0,8 à 1 g/l) versus un objectif conventionnel (1,8 à 2 g/l) : une diminution de la mortalité de 8 % et de la morbidité (incluant septicémies et durée de l’antibiothérapie) a été observée(11). La deuxième étude faite par la même équipe en unité de soins intensifs médicale (même randomisation, même objectif) n’a pas retrouvé de bénéfice du traitement intensif sur la mortalité et les septicémies. Dans une étude rétrospective sur 4 658 patients diabétiques bénéficiant d’un pontage aorto-coronaire, ceux dont la glycémie était entre 1,26 et 1,79 g/l avaient un meilleur pronostic que les patients dont la glycémie était < 1,26 g/l(12). Enfin, dans une étude récente sur 300 patients en chirurgie cardiaque, différents objectifs glycémiques ont été comparés, dont le contrôle strict (1,10- 1,40 g/l) et modéré (1,40- 1,80 g/l). Aucune différence n’a été retrouvée pour la morbidité, les infections sternales, la mortalité, la durée du séjour, mais les hypoglycémies étaient plus fréquentes dans le groupe traitement intensif(13). Au total, quels objectifs glycémiques proposer ? • L’hyperglycémie (> 1,80 g/l) est délétère en période péri-opératoire. L’objectif de normoglycémie (0,80-1,20 g/l) n’apporte pas davantage de bénéfice mais augmente les hypoglycémies graves et peutêtre la mortalité. Le contrôle modéré (1,40-1,8 g/l) de la glycémie semble, au vu des études, être le meilleur compromis permettant de diminuer la morbi-mortalité sans augmenter la fréquence des hypoglycémies. • Toutefois, maintenir une glycémie stable entre 1,40 et 1,80 g/l nécessiterait des protocoles par insuline intraveineux complexes et difficiles à mettre en œuvre, en l’absence de programme informatique. • Un objectif pragmatique plus large est souhaitable : un contrôle glycémique entre 0,90 et 1,80 g/l, seuil entrainant une modification thérapeutique, permet d’éviter les hypoglycémies et de maintenir la glycémie en dessous de 1,80 g/l. • Le contrôle de la glycémie doit débuter en préopératoire et se poursuivre les premiers jours postopératoires. Quelle prise en charge proposer en pratique ? Plusieurs périodes sont à considérer : la veille de l’intervention, le peropératoire, le postopératoire immédiat, la sortie d’hospitalisation. Il faut tenir compte du type de diabète (DT1 sous multiinjections ou pompe à insuline, DT2 sous ADO seuls ou ADO plus insuline basale, DIR) et du type de chirurgie (mineure < 12 h de jeûne ou majeure > 12 h de jeûne). • La veille de l’intervention Glycémie capillaire à l’arrivée, repas du soir normal, injections des insulines habituelles et/ou des ADO, sauf la metformine, corrections avec une insuline rapide si glycémie > 1,80 g/l. Ces protocoles sont inscrits dans le tableau 2. • Le matin de l’intervention Laisser le traitement insulinique habituel (sauf les rapides) chez les DT1 et les DT2 sous insuline mais arrêter les ADO. • En salle d’opération Surveillance glycémique capillaire toutes les heures et mettre en place une seringue électrique d’insuline si la glycémie dépasse 0,90 g/l chez le DT1, 1,80 g/l chez le DT2. • Période postopératoire immédiate - laisser une perfusion glucosée jusqu’à reprise d’une alimentation orale ou nutrition entérale ; - si une seringue électrique a été posée, elle est laissée en place jusqu’à obtention d’une situation chirurgicale stable, absence de défaillance et glycémies < 1,80 g/l ; - ne pas reprendre une insuline mixte ou intermédiaire en postopératoire immédiat ; - arrêter l’insuline chez les DT2 pour lesquels le débit horaire de la seringue a été < 0,5 U/h (< 12 U/24 h) et reprendre les ADO au 1er repas sauf la metformine ; - passage au schéma basal-bolus (1 lente et 3 rapides) pour les DT1, les DIR et les DT2 qui ont eu pendant l’intervention une dose d’insuline > 12 U/24 h. Ce schéma est le plus adapté compte tenu des apports nutritionnels et des besoins en insuline variables. La comparaison à des injections discontinues d’insuline rapide montre une différence significative tant au niveau de l’équilibre glycémique que des complications postopératoires ; - plusieurs modèles ont été proposés pour assurer le passage de l’insuline IV à l’insuline SC. Le plus utilisé est le suivant : la moitié de la dose totale correspond à la dose d’insuline lente, l’autre moitié aux doses d’insuline rapide ; - le tableau 3 résume comment faire ce passage (en fonction de la durée de la seringue, de son heure d’arrêt et du type de diabète) et comment adapter les doses : lente en fonction de la glycémie à jeun, rapide en fonction du repas et correctrice en fonction de la glycémie du moment. Un basal bolus est mis en place aussi chez les DT2 qui n’avaient pas d’insuline auparavant mais dont les glycémies restent élevées en postopératoire et qui ont eu une seringue pendant moins de 24 h : la dose de lente est fixée dans ces cas à 0,3 U/kg. Deux règles importantes : faire l’injection d’insuline basale dès l’arrêt de la seringue (risque d’acidocétose chez le DT1) et faire l’injection d’insuline rapide avant le repas quelle que soit la glycémie du moment. Cas particulier du patient sous pompe : la pompe est enlevée à l’arrivée en salle d’opération et remplacée par une seringue électrique puis un basal-bolus. En postopératoire, la pompe sera remise dès que le patient peut la gérer de manière autonome. • Relais avant la sortie Les modalités thérapeutiques avant la sortie de l’hôpital dépendent de plusieurs critères : le type d’hyperglycémie (stress, découverte de diabète, diabète connu), l’équilibre glycémique avant l’intervention pour les diabétiques connus (HbA1c), les doses d’insuline et l’équilibre glycémique (basé sur les glycémies capillaires) pendant l’hospitalisation et le traitement avant l’hospitalisation (médicaments non insuliniques ou insuline). Le traitement et le suivi seront adaptés en fonction de l’objectif d’HbA1c personnalisé selon les recommandations de la HAS, en sachant que pour la plupart des diabétiques, il se situe aux alentours de 7 %. DT1 et DT2 sous insuline (DIR) : ils sortent avec leur traitement antérieur habituel mais aux doses qu’ils avaient pendant l’hospitalisation, et les consultations ultérieures peuvent être prévues de la sorte : - HbA1c entre 8 et 9 %, consultation avec le médecin traitant à 1 mois et diabétologue à distance ; - HbA1c > 9 % ou si glycémies non stabilisées (> 2 g/l), un avis diabétologique est demandé pour une éventuelle hospitalisation en service spécialisé. DT2 sous ADO seuls : la conduite à tenir dépend de l’HbA1c et des glycémies. Si le patient ressort sous insuline, une prise en charge par une infirmière à domicile doit être prévue (tableau 4). Hyperglycémie de stress : l’hyperglycémie de stress ne doit pas être négligée. Elle est marquée par des glycémies qui peuvent être élevées avec une HbA1c < 6,5 %. L’insuline est arrêtée progressivement en fonction des glycémies capillaires qui se normalisent rapidement. Aucun traitement n’est nécessaire à la sortie mais une surveillance biologique est indispensable car 60 % de ces patients deviendront diabétiques dans l’année : une glycémie à jeun sera réalisée à 1 mois, puis annuellement, et de façon systématique dans toute situation de stress. Le médecin traitant doit en être informé. Diabétiques non connus : des règles hygiéno-diététiques sont mises en place avec l’aide d’un(e) diététicien(ne). Un avis diabétologique est demandé pour mise en place éventuelle d’un traitement par ADO puis consultation avec le médecin traitant à 1 mois. Dans tous les cas, il est indispensable d’apporter un degré minimal d’éducation s’assurant que le patient a intégré les notions de diagnostic du diabète, d’hyperglycémie et d’hypoglycémie (conduite à tenir, prévention), d’autosurveillance glycémique, d’objectifs glycémiques, de diététique et éventuellement des techniques d’injection (en cas de traitement injectable) et d’adaptation des doses d’insuline. Cette prise en charge éducative apparaît essentielle dans la mesure où plusieurs études ont montré qu’une éducation adaptée sur le diabète, au cours d’une hospitalisation entraînait un meilleur contrôle glycémique, moins d’hospitalisations ultérieures, moins d’acidocétose et une réduction de la durée d’hospitalisation(14). Dans ce but, une formation du personnel s’avère indispensable.   Cas particulier de la chirurgie ambulatoire La chirurgie ambulatoire (durée de séjour hospitalier < 12 heures en France) est une forme de prise en charge de plus en plus fréquente. Elle est mise en œuvre en 2014 pour environ 45 % des actes chirurgicaux en France(15). Compte tenu du contexte de cette chirurgie avec retour à domicile le jour même, on conçoit bien qu’il est logique de minimiser les modifications du traitement antidiabétique, de reprendre une alimentation orale le plus rapidement si une période de jeûne a été nécessaire et de surveiller régulièrement la glycémie. • L’évaluation préopératoire est la même que pour un patient hospitalisé. • La prise en charge le jour de l’intervention dépend de l’heure de la chirurgie et de la sortie : - si la chirurgie est courte et se termine avant 10 h du matin, le petit déjeuner est pris à l’hôpital avec les traitements habituels ; - si la sortie se fait entre 10 h et midi, le petit déjeuner n’est pas pris à domicile, les traitements habituels (ADO et/ou insuline) sont pris à l’arrivée à l’hôpital et une perfusion de glucosée est posée jusqu’au repas suivant ; - si la sortie est plus tardive (après-midi), un petit déjeuner léger est pris à domicile ainsi que les traitements habituels en diminuant les doses d’insuline et de sulfamides. • Les glycémies capillaires sont mesurées toutes les heures et un traitement par bolus correcteur est effectué si la glycémie est > 1,80 g/l. Si la valeur est > 3 g/l, la chirurgie est différée et un traitement par bolus correcteur est mis en place avec contrôle glycémique toutes les deux heures. Si le traitement permet d’obtenir rapidement un bon contrôle glycémique, la chirurgie peut être réalisée. Si le déséquilibre glycémique persiste avec glycémie > 3 g/l, il convient d’envisager une hospitalisation et de mettre en place une insulinothérapie IVSE. • Période postopératoire : l’alimentation orale est reprise dès que possible et le contrôle glycémique poursuivi : - si la glycémie est ≤ 1,8 g/l, on reprendra les traitements habituels aux horaires habituels ; - si la glycémie devient > 1,8 g/l, l’hospitalisation est prolongée jusqu’à correction de la glycémie entre 0,9 et 1,8 g/l avec injection de bolus correcteurs selon le protocole précédent ; - si la glycémie devient > 3 g/l, la sortie à domicile est contreindiquée et une hospitalisation est organisée afin de mettre en place une insulinothérapie IVSE.   Au total • La chirurgie ambulatoire est tout à fait réalisable chez le patient diabétique. • Les règles générales de la pratique de l’anesthésie ambulatoire sont maintenues. • La prise en charge du patient diabétique et la gestion de ses médicaments dépendent du nombre de repas sautés. Quel est le rôle du diabétologue ? Plusieurs consensus ont souligné l’intérêt d’adresser un patient à un diabétologue en période périopératoire. Solliciter une consultation offre l’occasion d’optimiser le traitement ainsi que d’initier ou de compléter une prise en charge éducative : - en préopératoire, le médecin généraliste ou l’anesthésiste peut faire appel au diabétologue si un diabète est dépisté ou si, chez un diabétique connu, il constate un déséquilibre glycémique : hypoglycémies fréquentes ou asymptomatiques (HbA1c < 5 %), moyennes glycémiques > 1,80 g/l ou HbA1c > 8 %. Une intensification du traitement est alors nécessaire pour améliorer l’équilibre et prévenir le risque de complications opératoires ; - pendant l’hospitalisation, la prise en charge thérapeutique par un diabétologue apparaît bénéfique. Il a été montré qu’une prise en charge thérapeutique par un diabétologue au cours d’une hospitalisation, non directement liée au diabète, entraînait un meilleur contrôle glycémique, moins d’hospitalisations pour diabète, une réduction de la durée d’hospitalisation et des coûts de santé(17). Il apparaît hautement nécessaire de faire appel au diabétologue si un diabète est découvert lors de l’hospitalisation ou si le déséquilibre glycémique est attesté par des résultats > 2 g/l, une HbA1c > 9 % ou des difficultés à la reprise du traitement antérieur.   Au total, il apparaît souhaitable d’adresser un patient à un diabétologue dans les situations suivantes : • diabète connu déséquilibré en préopératoire (HbA1c < 5 % ou > 8 %) ; • diabète découvert en hospitalisation ou lors de la consultation d’anesthésie ; • diabète déséquilibré pendant l’hospitalisation (HbA1c > 9 %) ou difficultés à la reprise du traitement antérieur ; • glycémies > 3 g/l lors d’une chirurgie ambulatoire ; • à distance pour tout diabétique avec HbA1c > 8 %. Conclusion : les messages clés Ne jamais arrêter l’insuline basale chez un DT1 pour éviter l’acidocétose qui peut survenir en quelques heures. En cas de facteurs de risque, effectuer un dépistage d’une hyperglycémie en préopératoire pour identifier les sujets à risque d’hyperglycémie de stress et les diabétiques méconnus. Évaluer l’équilibre glycémique préopératoire (HbA1c et glycémies capillaires) pour éventuellement différer la chirurgie et adapter les traitements. Évaluer les complications spécifiques notamment gastroparésie, maladie coronaire, neuropathie autonome cardiaque pour adapter la prise en charge périopératoire. Les médicaments non insuliniques ne sont pas administrés le matin de l’intervention sauf la metformine qui n’est pas administrée dès la veille au soir. Maintenir les insulines lentes et les mélanges fixes aux posologies habituelles y compris en préopératoire. L’arrêt de la pompe à insuline impose un relais immédiat par insuline IVSE ou un schéma basal-bolus. Il n’est pas nécessaire de perfuser un soluté glucosé chez le patient qui ne reçoit pas d’insuline en pré- ou en per-opératoire. Il est recommandé de positionner les diabétiques sous insuline en début de programme opératoire. Les objectifs glycémiques périopératoires sont compris entre 0,90 g/l et 1,80 g/l. À l’arrêt de l’insulinothérapie IVSE per-opératoire, un relais par schéma basal-bolus doit être effectué immédiatement. Les modalités de traitement de sortie dépendent de l’HbA1c préopératoire et des glycémies postopératoires. Un avis diabétologique est nécessaire pendant l’hospitalisation si l’HbA1c est > 9 % ou difficultés à la reprise du traitement antérieur.