Publié le 18 avr 2017Lecture 2 min
Diabète de type 2 : comment intensifier le traitement en cas de contrôle glycémique insuffisant sous insuline basale ?
Environ la moitié des patients diabétiques de type 2 sous insulinothérapie basale n’atteint pas l’objectif glycémique(1). Plusieurs stratégies d’intensification thérapeutique après échec de la basale sont envisageables en fonction du profil de patient(2-4).
Trois options
Les recommandations pour la prise en charge des patients DT2 insuffisamment contrôlés sous insuline basale donnent le choix entre trois options thérapeutiques : l’ajout d’un analogue du GLP1, l’ajout d’une insuline rapide en bolus ou l’administration d’insuline premix (lente + rapide).
L’ajout d’un analogue du GLP1 à l’insuline basale est préconisé par les recommandations internationales (ADA/EASD* 2015 ; ADA 2017)(2,3). Cette association a l’avantage de cibler différents mécanismes physiopathologiques du diabète de type 2 (DT2).
L’intensification du traitement insulinique est proposée dans les recommandations nationales (HAS, 2013)(4) et internationales. Elle peut être réalisée :
– soit par un schéma basal/bolus, possiblement précédé d’un basal-plus ;
– soit par des injections d’insuline prémélangées (2/j pour l’ADA/EASD ; 1 à 3/j pour la HAS).
Le choix de la stratégie
La stratégie d’intensification dépend du profil du patient. Selon les dernières recommandations de l’ADA en 2017, la combinaison de l’insuline + antidiabétiques oraux et d’un analogue du GLP1 est à considérer au même titre que l’intensification du traitement par insuline(3).
L’ajout d’un a-GLP1 à l’insuline est l’option à privilégier chez les patients obèses ou à risque hypoglycémique(2). Cette association peut aussi être intéressante en cas de difficultés de suivi d’un traitement complexe avec de multiples injections. Elle constitue une étape intermédiaire avant les injections prandiales. Le schéma premix est présenté par l’ADA/EASD comme une alternative aux autres options(2).
Intensifier sans retard
Les recommandations internationales stipulent que l’insulinothérapie doit être intensifiée lorsque le DT2 est mal contrôlé malgré une glycémie à jeun normale ou une dose d’insuline supérieure à 0,5 U/kg/j(2). Le retard, voire l’absence d’intensification, qui sont fréquents dans la pratique quotidienne(5), peuvent avoir des effets néfastes sur l’évolution à long terme des patients(6). Il est donc nécessaire d’intensifier le traitement sans attendre avec l’option la plus adaptée au patient.
*American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes
FR/DBE/0417/0059
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