Des grands essais d’intervention à la vraie vie

L’étude IMPROVE-IT est une bonne illustration des difficultés de réalisation d’un essai d’intervention : difficulté de sélection et d’inclusion de patients dans les 10 jours suivant un syndrome coronarien aigu ; ampleur de l’échantillon avec 18 000 patients inclus dans 39 pays. Les patients inclus avaient signé leur accord de participation pour une durée de 2,5 ans, l’étude devant réunir pas moins de 5 250 événements cliniques pour démontrer une différence d’effet sur le critère principal de jugement (mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde, angor instable, revascularisation coronarienne ou accident vasculaire cérébral) du traitement associant simvastatine 40 mg + ézétimibe 10 mg comparativement à simvastatine 40 mg. L’étude a dû être prolongée jusqu’à 9 ans, ce qui sous-entend un nombre de perdus de vue important ; toutefois plus de 10 000 patients ont terminé l’étude et c’est sur cette cohorte que sont basés les résultats de l’étude, qui confortent l’utilisation de la bithérapie ézétimibe/simvastatine chez des patients à très haut risque, tels que les diabétiques de type 2. Traiter la dyslipidémie du diabétique de type 2 La hiérarchisation de la prise en charge des patients diabétiques dyslipidémiques place en première ligne les lipides. Toutefois, le diabète de type 2 s’accompagne d’une dyslipidémie un peu particulière, où les taux de LDL-C sont comparables à ceux de la population générale ; on note, en revanche, une hypertriglycéridémie et une baisse du HDL-C, deux fois plus souvent, ainsi qu’une augmentation des particules LDL petites et denses. Les études épidémiologiques ont clairement montré une relation étroite entre la survenue des événements et la mortalité cardiovasculaires et le taux de LDL-C. Dans la métaanalyse des CTT, chaque réduction de 1 mmol de LDL-C entraîne une diminution de la mortalité de 9 % chez le diabétique (12 % chez le nondiabétique) et ce, indépendamment des concentrations de triglycérides et de HDL-C. Ces deux derniers paramètres sont directement corrélés entre eux et à la quantité de remnants, ainsi qu’à la mortalité ; par ailleurs, le taux de triglycérides dépend de l’équilibre glycémique. La prise en charge de la dyslipidémie du diabétique passe en premier lieu par les statines, stratégie dont l’efficacité est démontrée par les résultats de l’étude CARDS conduite chez 18 000 patients diabétiques de type 2, majoritairement en prévention primaire. Au-delà, deux possibilités sont offertes pour prendre en charge le risque résiduel, soit leur association au fénofibrate qui permet d’abaisser les triglycérides mais n’a pas fait la preuve d’une réduction des événements cardiovasculaires, soit leur association à l’ézétimibe. Cette dernière option vient de faire la preuve de son efficacité dans l’étude IMPROVEIT, qui incluait environ 4 000 patients diabétiques, avec une réduction significative de 6,7 % du critère de jugement principal et de 10 % des événements « durs » (mortalité cardiovasculaire, IDM ou AVC non fatals). C’est dans le sous-groupe des diabétiques que les résultats sont les plus probants, et, soulignons-le, chez des patients ayant des taux de LDL-C relativement bas à l’entrée, ce qui pourrait inciter à revoir la cible de LDL-C à la baisse chez cette catégorie de patients. D’après J. Ferrières et J. Bonnet lors d’un symposium avec le concours de MSD France JESFC, 14-17 janvier 2015, Paris