Prise en charge des patients diabétiques traités par insuline en détention

Une étude réalisée en 2012 nous a permis de faire le point sur les modalités de prise en charge des patients diabétiques traités par insuline en détention en France métropolitaine et de débuter une réflexion sur les changements et/ou améliorations éventuelles à y apporter, compte tenu des caractéristiques du milieu carcéral. Cette étude a concerné 37 327 détenus, soit 55,2 % de la population carcérale globale française au 1er décembre 2012. Au total, 286 patients diabétiques traités par insuline ont été dénombrés, pris en charge dans 65 des 92 unités sanitaires (US) ayant répondu à l’enquête. Des informations concernant la prise en charge individuelle de ces patients ont été obtenues pour 242 d’entre eux. Ces derniers étaient âgés de 19 à 83 ans, avec une moyenne d’âge de 47 ans (médiane : 48 ans). La prévalence du diabète traité par insuline en milieu carcéral était de 0,77 %, quasiment le double de celle observée lors d’une étude similaire en 1999(1) (0,40 %). Cette augmentation s’explique en partie par le vieillissement de la population carcérale dont la moyenne d’âge est passée de 30,1 ans en 1980 à 34,4 ans en 2011, mais aussi, comme dans la population générale, par des modifications des habitudes alimentaires et une augmentation de la sédentarité. La prévalence observée dans notre étude reste toutefois inférieure à celle de la population générale (0,94 %), obtenue en extrapolant les résultats publiés par l’Institut de veille sanitaire en 2010. Cela peut s’expliquer par une population carcérale plus jeune que la population générale (moyenne d’âge de la population française en 2011 : 40,3 ans). Modalités thérapeutiques En 1999, le premier état des lieux de la prise en charge des patients diabétiques traités par insuline en détention avait révélé une diminution de l’autonomie des patients vis-à-vis de leur maladie, du fait notamment de l’impossibilité dans la majorité des établissements pénitentiaires de détenir le matériel de soins en cellule. Actuellement, le matériel d’injection est autorisé en cellule dans près de 88 % des cas et le matériel d’autocontrôle dans 90 % des cas, permettant au patient de réaliser lui-même les injections d’insuline et les autocontrôles dans plus de 90 % des cas (figure 1). Peu d’incidents et aucune agression n’ont été rapportés dans les établissements autorisant la mise à disposition en cellule du matériel (tableau 1). En outre, tel que les résultats du tableau 2 le soulignent, cela a permis d’améliorer la fréquence de réalisation des contrôles et de favoriser l’accès à un schéma thérapeutique à 4 injections par jour. Figure 1. Personnes réalisant les contrôles glycémiques (à gauche) et les injections d’insuline (à droite) - Comparaison 1999/2012. L’absence de consensus et d’homogénéité des pratiques concernant des modalités précises de mise à disposition du traitement en cellule parmi les US répondantes, nous a amené à réfléchir quant aux procédés envisageables en détention, pour permettre une continuité des soins tout en préservant l’autonomie du patient et son équilibre glycémique : La consultation arrivant, prévue par les textes, joue un rôle primordial pour dépister et adapter la prise en charge de nos patients. Elle est l’occasion d’expliquer aux patients diabétiques traités par insuline les risques accrus de déséquilibre secondaires à l’incarcération et la nécessité d’adapter les doses d’insuline. Afin de s’assurer du maintien d’un équilibre glycémique stable et de la capacité du patient à adapter ses doses seul, une période d’observation au sein de l’US est favorable. Cette période de 15 à 30 jours est à adapter selon les capacités du patient, avant la mise à disposition du matériel de soins en cellule. La réalisation de « kit » contenant l’ensemble du matériel nécessaire (stylo d’insuline, aiguilles, lecteur glycémique, bandelettes, auto-piqueurs, coton, conteneur DASRI, carnet de surveillance) est un choix intéressant pour permettre au patient de gérer seul son traitement, tout en assurant un environnement « propre » au matériel au sein de la cellule. Concernant la surveillance, ce « kit » permet selon sa contenance de définir le rythme des venues à l’US. À Angers, nous avons fait le choix d’un kit pour 7 jours permettant un renouvellement hebdomadaire par les infirmiers au cours duquel le carnet d’autosurveillance glycémique est analysé avec le patient. Une formation sur l’adaptation des doses d’insuline a été dispensée au préalable au personnel infirmier. Sur le plan médical, nous proposons des consultations mensuelles puis trimestrielles avec le médecin généraliste, ainsi qu’une consultation spécialisée annuelle au sein du centre hospitalier de référence. Compte tenu du nombre d’événements indésirables rapportés lors de notre étude, le comptage des aiguilles tel qu’il est réalisé dans certains établissements ne semble pas opportun. Précisons aussi que ce dernier, pouvant être à l’origine d’accidents d’exposition au sang, est à proscrire. Vis-à-vis de l’administration pénitentiaire : le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes placées en détention(2) conseille de remettre un certificat médical mentionnant les matériels médicaux nécessaires à la réalisation des soins au patient. Ce certificat, pouvant être sous forme d’une ordonnance placé au sein du kit, permet au patient de justifier de la présence du matériel en cellule. Suivi thérapeutique La figure 2 compare le pourcentage de patients ayant bénéficié d’un suivi global en 2012 par rapport aux données de 1999. Quatre-vingt-quinze pour cent des patients traités par insuline en détention ont eu au moins un dosage de l’HbA1c en 2012. On constate un taux de consultation spécialisée de diabétologie de 45,2 %, inférieur au taux rapporté en 1999. Ce chiffre semble être en relation avec les difficultés d’extraction rapportées par les praticiens ayant répondu à l’enquête. En effet, un tiers des praticiens expriment que les extractions médicales vers le CH de référence sont « possibles avec difficultés » contre 18 % en 1999. Pour inverser la tendance et permettre un suivi spécialisé plus complet et régulier, deux solutions sont envisageables : le développement de consultations spécialisées au sein des US (disponibles actuellement dans 19 des 92 US répondantes) ou le développement d’un réseau de télémédecine en partenariat avec les services hospitaliers spécialisés. Figure 2. Suivi thérapeutique - Comparaison 1999/2012.  Éducation thérapeutique L’éducation thérapeutique des patients diabétiques en milieu carcéral, partie intégrante du plan d’action stratégique ministériel 2010-2014(3), se développe progressivement. Elle est réalisée dans la majorité des US en séances individuelles et en groupe dans 13 d’entre elles, en association avec des endocrinologues, des associations de patients, des pharmaciens ou des diététiciens. Le tableau 3 détaille les différents thèmes abordés. Afin de faciliter la mise en place de programmes d’éducation thérapeutique en groupe, un travail en partenariat avec les services hospitaliers est primordial et doit être recherché. Hygiène de vie La prise en charge des patients diabétiques incarcérés exige aussi de composer avec les limites imposées par le milieu carcéral quant à l’hygiène, l’activité sportive et l’accès au régime diabétique. Selon l’établissement pénitentiaire, l’accès aux douches est variable. Illimité dans les prisons disposant de douche dans chaque cellule, celui-ci peut être limité à seulement 3 douches par semaine dans d’autres (36 des 92 établissements répondants, soit 39,1 %), avec le plus souvent un unique accès à de l’eau froide en cellule. L’activité sportive, disponible sur liste d’attente le plus souvent, permet de bénéficier de douches supplémentaires. Afin de favoriser cette dernière, des groupes de remise en forme, à destination de patients diabétiques notamment, peuvent être mis en place par les US en association avec des éducateurs sportifs. Concernant l’alimentation, la dispensation du régime diabétique prescrit semble dépendre, elle aussi, de l’établissement pénitentiaire. En effet, 10 des 79 US rapportant le prescrire à leurs patients, estimaient que la prescription n’était pas suivie ou alors de manière aléatoire. Les personnes incarcérées ayant des moyens financiers ont aussi la possibilité d’améliorer le quotidien par un système de « cantine » (commandes internes), et ainsi influencer, en bien ou en mal, leur équilibre alimentaire. Compte tenu des changements des habitus de vie résultant de l’incarcération, l’éducation et la prévention individualisée, adaptée à ces problématiques, lors des consultations médicales, est indispensable pour permettre de maintenir d’un équilibre glycémique correct et de limiter les complications à court, moyen et long terme de la maladie. Conclusion  La prise en charge des patients diabétiques en détention ne peut être coordonnée de manière efficiente sans prendre en compte les spécificités du milieu carcéral. Aussi, afin de faciliter et d’homogénéiser les pratiques, l’élaboration de recommandations spécifiques, telles que celles proposées au Royaume-Uni(4) et aux États-Unis(5), semble pertinente et viendrait compléter les recommandations thérapeutiques de la HAS.  L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêts en rapport avec cet article.