Quelle place pour la pompe à insuline chez le diabétique de type 2 ?

L’utilisation non ciblée de la pompe est illustrée par deux études nord-américaines montrant une efficacité équivalente comparativement aux multi-injections chez des patients qui n’avaient pas un schéma d’insulinothérapie très intensifié au départ. Dans une étude israélienne en cross-over ayant évalué une utilisation ciblée chez des patients très déséquilibrés (HbA1c > 10 %) on observe une meilleure efficacité de la pompe comparativement à un schéma basal-bolus (différentiel de 1,2 % et avantage sur les glycémies postprandiales). Il en est de même dans une étude pilote française. Finalement la supériorité de la pompe semble se dégager lorsque le contrôle glycémique est très dégradé et les doses d’insuline très élevées. De même, dans les cas d’insulinorésistance extrême avec obésité morbide, la mise sous pompe permet une réduction des doses d’insuline et une amélioration de l’insulinorésistance. Dans la cohorte observationnelle de Caen qui regroupe 160 patients, les résultats d’une analyse partielle chez 102 patients (HbA1c 9,3 %, obésité sévère), la plupart initialement traités par Prémix ou basal-bolus à la dose de 1,2 U/kg, montrent que la mise sous pompe a permis une diminution de 1,5 % de l’HbA1c et une prise pondérale de 3,9 kg en moyenne, avec un maintien des doses d’insuline ; à 1 an, le pourcentage de patients normalisés est passé de 7 % en multi-injections à 30 % avec la pompe. L’étude OPT2MISE est un essai multicentrique randomisé visant à évaluer le bénéfice de la mise sous pompe chez des patients DT2 mal contrôlés (HbA1c 8-12 %) malgré un schéma basal-bolus (≥ 3 injections/j pendant ≥ 3 mois). Pendant 2 mois de phase de run-in, le schéma basal-bolus est optimisé, puis les patients sont randomisés pour 6 mois entre pompe et basal-bolus, puis tous les patients sont mis sous pompe. Les résultats sont attendus en 2014. Sur quels critères cibler les patients répondeurs ? Un premier phénotype métabolique se dégage : patients ayant une HbA1c très élevée malgré de très fortes doses d’insuline basale ou un basal-bolus, ou pseudo-DT1 ou LADA. En fonction du taux d’HbA1c, les études observationnelles montrent une absence de bénéfice à < 8 % et le meilleur bénéfice à > 10 %. Le bénéfice est équivalent quel que soit le traitement antérieur (Prémix ou basal-bolus). Il est important de réaliser une bonne titration avant d’envisager la pompe et d’évaluer les capacités d’autonomie du patient. Un test canadien, MOCA, qui permet de dépister en 10 min les dysfonctions cognitives légères à modérées, est bien corrélé au score d’autonomie par rapport à l’utilisation de la pompe et au niveau socio-culturel, et inversement corrélé au score de dépression. En termes de durabilité évaluée par l’HbA1c, l’efficacité de la pompe reste stable après plusieurs années. Au total, la pompe peut être proposée chez des patients dont l’équilibre glycémique reste très dégradé malgré une insulinothérapie intensifiée. C’est une option en cas d’obésité morbide s’accompagnant d’une insulinorésistance majeure, et une option réaliste chez des patients jugés aptes à son utilisation ou accompagnés par un tiers familial ou paramédical. Ce choix nécessite au préalable une évaluation globale incluant motivation, capacités cognitives, état psycho-affectif, facteurs socio-économiques et culturels. Pourquoi ne pas proposer la pompe ? D’après les données concernant la pompe majoritairement chez les sujets DT1, ce traitement est plus efficace et provoque moins d’hypoglycémies, ce qui devrait être suffisamment convainquant pour promouvoir cette modalité thérapeutique. Parmi les multiples raisons expliquant le faible recours à la pompe, il faut noter l’absence de recommandation claire chez l’adulte (alors que chez l’enfant, les pédiatres ont rapidement été convaincus). Une explication a trait au manque de temps dédié aux pompes dans les centres de diabétologie. Vivre avec la pompe, c’est pour le patient, accepter une machine 24 h/24, la responsabilité de vivre avec un outil de pointe, le changement des habitudes, d’en parler aux autres, des changements dans la relation avec les soignants, la nécessité de l’apprentissage, etc. La pompe peut être vécue comme une bouée de sauvetage ou comme une contrainte. Les patients qui arrêtent la pompe lui reprochent d’avoir à la porter et avancent comme explication l’écart entre les attentes et la réalité du vécu avec la pompe. Quel est le candidat idéal ? Au-delà des indications classiques, on peut penser qu’il s’agit d’un patient éduqué ou éducable, motivé à apprendre et aux pratiques de l’auto-soin, observant vis-à-vis des pratiques de l’autosurveillance, confortable avec les appareils et l’informatique. Il ne faut pas, en revanche, sous-estimer la difficulté de l’apprentissage de la pompe qui nécessite un certain degré de compréhension des chiffres. D’après Y. Reznik (Caen) et G. Reach (Bobigny) Petit déjeuner-débat Dinno Santé : « Place de la pompe à insuline en 2014 pour les diabétiques de type 2 »